肖忠群， 雷秀英

(四川省宜賓市婦幼保健院婦產(chǎn)科， 四川 宜賓 644000)

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高，瘢痕子宮的患者越來越多。瘢痕子宮再次妊娠在其分娩時容易發(fā)生子宮破裂，從而導(dǎo)致母嬰安全受到威脅，因此對于瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式也逐漸被人們所關(guān)注［1］。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐漸改善，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的逐漸改進(jìn)，術(shù)后抗感染治療的發(fā)展，子宮的切口恢復(fù)良好，本文回顧性分析了我院就診的500例瘢痕子宮再次妊娠患者的臨床資料，探討分析瘢痕子宮再次妊娠采用陰道分娩的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:選擇我院2009年1月至2011年11月就診的瘢痕子宮再次妊娠患者500例，年齡27－39歲，平均(32±3.9)歲，孕周 37－42 周，上次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切術(shù)，距離上次剖宮產(chǎn)時間約為3－9年。根據(jù)其各自的分娩方式不同分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，兩組患者一般情況無差異，P＜0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 陰道分娩:所有患者中有203例患者符合陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn):①距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)超過2年;②上次剖宮產(chǎn)術(shù)無感染等并發(fā)癥;③此次妊娠無其他剖宮產(chǎn)指征;④患者自愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)。完善各項(xiàng)檢查、了解胎兒情況以及母體情況無異后，203例患者給予試產(chǎn)，于術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程的進(jìn)展以及胎心變化情況，并做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，其中198例患者成功進(jìn)行陰道分娩。術(shù)后密切監(jiān)測患者出血情況以及子宮情況。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù):302例剖宮產(chǎn)患者符合下述指征:①存在其他剖宮產(chǎn)指征如胎兒呼吸窘迫、胎兒臀位等;②有2次或2次以上的剖宮產(chǎn)史;③嘗試陰道分娩但產(chǎn)程不順或有其他異常發(fā)生;④患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 療效觀察:觀察記錄并比較兩組患者產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后住院天數(shù)，以及產(chǎn)后發(fā)熱的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料記為(±s)，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)以及發(fā)熱情況，陰道分娩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院天數(shù)、產(chǎn)后發(fā)熱率分別為(195±25)mL、(3±2)d、11.62%，低于剖宮產(chǎn)組的(475±50)mL、(12±3)d、32.12%，P＜0.01，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1兩組產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)及發(fā)熱情況比較(±s)

表1兩組產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)及發(fā)熱情況比較(±s)

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3 討論

子宮瘢痕破裂是剖宮產(chǎn)后再次妊娠以及分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生常危及母嬰生命。對于曾有過剖宮產(chǎn)史再次妊娠的產(chǎn)婦來說，如何選擇生產(chǎn)方式越來越重要。在過去對于有過剖宮產(chǎn)史的再次妊娠產(chǎn)婦通常都選擇再次剖宮產(chǎn)，而現(xiàn)在隨著剖宮產(chǎn)的技術(shù)逐漸提高［2］，子宮切口瘢痕愈合較好，可在合適的情況下選擇陰道試產(chǎn)。

在選擇不同的分娩方式時，前次剖宮產(chǎn)的切口的愈合情況、妊娠間隔時間、胎兒情況、產(chǎn)婦心理狀態(tài)及家屬態(tài)度等因素都決定了分娩的方式。對于行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦則應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，并做好隨時準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。我院觀察的所有病例中，有203例患者符合試產(chǎn)指征，然而成功進(jìn)行陰道分娩的患者僅198例，其中5例患者在試產(chǎn)過程中由于產(chǎn)程不順而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)［3］。其余198例患者均成功進(jìn)行陰道分娩，成功率達(dá)到97.54%。

本組觀察中陰道分娩組的患者術(shù)后出血量(195±25)mL少于剖宮產(chǎn)組的(475±50)mL，術(shù)后住院天數(shù)陰道分娩組為(3±2)d少于剖宮產(chǎn)組的(12±3)d，陰道分娩組的術(shù)后發(fā)熱率僅為11.62%少于剖宮產(chǎn)組的32.12%。由這些數(shù)據(jù)可以看書，陰道分娩能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能夠縮短住院天數(shù)。因此符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)盡量給予陰道分娩。

若想提高再次妊娠陰道分娩率，則在前次行剖宮產(chǎn)時，就應(yīng)當(dāng)提高其技術(shù)。在行剖宮產(chǎn)時應(yīng)當(dāng)盡量選擇子宮下段橫切口，縫合時應(yīng)當(dāng)做到肌層對合一致，按層次縫合，同時術(shù)后要給予抗感染治療避免感染，避免再次妊娠時由于切口愈合不良導(dǎo)致的子宮破裂［4］。再者要囑咐患者剖宮產(chǎn)后2年再懷孕，避免切口未愈合完全導(dǎo)致子宮破裂。

瘢痕子宮患者再次妊娠分娩最好間隔前次妊娠2－3年左右，因?yàn)轳：劢M織肌化的時間越長，其肌化程度越差，其彈性就會越差，尤其是瘢痕超過10年以上的，其彈性較差，也容易發(fā)生子宮破裂。瘢痕在2年以內(nèi)的患者，應(yīng)當(dāng)選擇剖宮產(chǎn)，避免因?yàn)榍锌诨謴?fù)不良導(dǎo)致子宮破裂。若在條件許可下，也可給其行試產(chǎn)，然試產(chǎn)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測患者產(chǎn)程以及子宮情況，若有破裂先兆應(yīng)當(dāng)及時停止試產(chǎn)，給予剖宮產(chǎn)。

對于瘢痕子宮的產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)提前入院做好各項(xiàng)相關(guān)的檢查，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆應(yīng)當(dāng)及時處理［5］。隨著越來越多的患者試產(chǎn)成功，單純的瘢痕子宮不再是剖宮產(chǎn)的指征，在試產(chǎn)期間應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，及時的發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中出現(xiàn)的問題，并且給予相應(yīng)的處理。同時在陰道分娩時也應(yīng)當(dāng)盡量的縮短產(chǎn)程，第二產(chǎn)程盡量增加抬頭吸引器，及時的結(jié)束產(chǎn)程［6］。

陰道分娩具有術(shù)后出血少、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、住院時間短、花費(fèi)小等優(yōu)點(diǎn)，且單純的瘢痕子宮也不再是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥。只要嚴(yán)密的掌握陰道分娩的適應(yīng)癥，在試產(chǎn)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的情況，對患者進(jìn)行全面的評估［7］，盡量提高陰道試產(chǎn)的機(jī)會，降低瘢痕子宮再次妊娠的并發(fā)癥，保證母嬰的安全。

［1］ GuiheneufA，A.S.Cabaret，et al.A case of uterine rupture discovered in the postpartum period［J］.Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2008，37(2):197－199.

［2］ Messaoudi，F(xiàn).，M.Yazidi，et al.Cesarean deliveries in the maternity of military hospital of Tunis.Indication and prognosis:about 5008 cases［J］.Tunis Med，2007，85(8):659－664.

［3］ 李優(yōu)蘭.208例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，40(5):515－516.

［4］ 王亞芹.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的探討［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15(5):65－66.

［5］ Guise JM，Denman MA，Emeis C，et al.Vaginal birth after cesarean:new insights oil maternal and neonatal outcomes［J］.Tunis Med，2007，85(8):659－664.

［6］ Pare E，Quinones JN，Maeones GA，et al.Vaginal birth after ceasarean section versus elective repeat cesarean section:assessment of maternal down stream health outcomes［J］.BJOG，2006，113(1):75－85.

［7］ 陳文玲.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再分娩的方式探討［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(8):77－79.