李 杰， 羅香國(guó)

(1.重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院放射科， 重慶 400050 2.第三軍醫(yī)大 學(xué)大坪 醫(yī) 院 放 射 科， 重慶 400042)

隨著腦血管支架置入術(shù)的發(fā)展，關(guān)于支架置入術(shù)適應(yīng)癥的研究越來(lái)越多。許多有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞患者的腦血流動(dòng)力學(xué)與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系已被闡明［1－3］，而關(guān)于無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的這種關(guān)系研究甚少。頸動(dòng)脈狹窄≥70%的有癥狀患者大部分接受支架置入術(shù)以預(yù)防卒中發(fā)生，但在無(wú)癥狀患者的治療仍然是有爭(zhēng)議的。

雖然腦血管支架置入術(shù)治療是否對(duì)所有的患者都獲益還不明確，但隨著腦血管支架置入術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的有癥狀和無(wú)癥狀患者都接受了這項(xiàng)治療。CTP已被用于評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的患者行支架置入術(shù)的效果，CTP參數(shù)呈現(xiàn)出顯著改善，但是無(wú)癥狀患者在支架置入術(shù)后CTP參數(shù)是否也出現(xiàn)改善還不明確。因此，在這項(xiàng)研究中，我們比較有癥狀和無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者腦血管支架置入術(shù)后腦灌注改善效果。

1資料與方法

1.1 一般資料:本研究61例患者，41例有明顯癥狀(缺血性卒中、TIA等)，20例無(wú)明顯癥狀(輕微頭痛、頭昏等)均為2003年1月至2010年9月在本院住院的患者，根據(jù)NASCET測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，所有的患者通過(guò)CTA或DSA檢查測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度≥70%，顱內(nèi)血管均不存在顯著狹窄。所有患者都接受頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，且術(shù)前術(shù)中術(shù)后都由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行臨床獨(dú)立評(píng)估。對(duì)側(cè)狹窄＞50%，存在禁忌證如腎功能衰竭或顯影劑過(guò)敏的患者均排除。

1.2 方法:灌注 CT檢查方法:采用美國(guó) GE Lightspeed 64層螺旋CT機(jī)。參數(shù):掃描矩陣為512×512，曝光條件為120kV和100 mA。掃描層厚10 mm，每秒鐘掃描1層，連續(xù)掃描60 s，共60層。掃描層面選擇基底節(jié)背鞍3cm以上開(kāi)始掃描。造影劑采用碘海醇(300 mg I/mL)，由高壓注射器通過(guò)右側(cè)肘靜脈注入，注射量為40mL，注射流率為5 mL/s。數(shù)據(jù)傳入工作站，感興趣層面選擇基底節(jié)層面，通過(guò)專(zhuān)業(yè)軟件計(jì)算并獲取rCBF、rCBV、MTT值。術(shù)前一周完成 CTP檢查，術(shù)后一月內(nèi)完成CTP檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀患者的CTP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別對(duì)術(shù)前術(shù)后兩相關(guān)樣本的相對(duì)值采用配對(duì)t檢驗(yàn)和wilcoxon秩檢驗(yàn)分析。采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀患者兩個(gè)獨(dú)立樣本之間治療前后的CTP數(shù)據(jù)檢驗(yàn)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS15.0版軟件，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架治療后患者之間CTP參數(shù)的比較:在有癥狀的患者中，支架治療后rCBF從0.82提高到0.94(P＜001)，rCBV 值從 1.03 下降到 0.96(P＜0.05)，dMTT從1.30 下降到0.15(P＜0.001)。在無(wú)癥狀的患者中，支架治療后只有rCBF的改變顯著，從0.93提高到1.04(P＜0.05)，dMTT 從 0.57 下降到 0.07(P=0.071)沒(méi)有顯著差異，rCBV值無(wú)顯著變化(見(jiàn)表2)。

表1 患者資料

表2 支架治療前后患者之間CTP參數(shù)的比較

2.2 有癥狀患者與無(wú)癥狀患者之間CTP參數(shù)的比較:治療前，在有癥狀的患者中，rCBF顯著降低(0.82對(duì) 0.93，P＜0.005)，dMTT 明顯較高(1.30 對(duì) 0.57，P＜0.05)和rCBV沒(méi)有顯著差異。治療后，在有癥狀的患者中，只rCBV值呈顯著性差異:rCBV值顯著降低(0.96 對(duì)1.06，P＜0.005)。dMTT 值差異不顯著(0.15對(duì)0.07，P=0.52)，而 rCBF 有降低(0.94 對(duì) 1.04，P=.0.051)(見(jiàn)表 3)。

表3 有癥狀患者與無(wú)癥狀患者之間CTP參數(shù)的比較

3 討論

本研究比較頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注的影響。以往的研究表明，有癥狀和無(wú)癥狀患者之間血流動(dòng)力學(xué)上存在差異［4，5］。有研究［5］通過(guò)測(cè)量腦血管反應(yīng)性，證實(shí)了有癥狀患者的血流動(dòng)力學(xué)在頸動(dòng)脈剝脫術(shù)后有顯著改善，還認(rèn)為頸動(dòng)脈剝脫術(shù)后有癥狀和無(wú)癥狀患者的腦血流灌注模式有顯著差異［5］。也有一些研究通過(guò)對(duì)比磁共振成像和經(jīng)顱多普勒超聲檢查來(lái)比較有癥狀和無(wú)癥狀患者的血流動(dòng)力學(xué)［6］，他們得出了相同的結(jié)論。然而，有癥狀和無(wú)癥狀患者頸動(dòng)脈支架術(shù)后的腦灌注差異性還不是很明確。

腦血流動(dòng)力學(xué)改變的第一階段是灌注壓下降且側(cè)枝循環(huán)不足，導(dǎo)致反射性血管擴(kuò)張和血容量增加，MTT延長(zhǎng)，腦血流量和氧攝取分?jǐn)?shù)不變。第二階段灌注不足，腦血流量下降和氧攝取分?jǐn)?shù)增加。一些研究試圖明確Ⅰ期或Ⅱ期血流動(dòng)力學(xué)改變與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。關(guān)于Ⅰ期血流動(dòng)力學(xué)改變與腦血管事件的關(guān)系是有爭(zhēng)議的［7］。但Ⅱ期血流動(dòng)力學(xué)改變已被證明可以獨(dú)立預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈閉塞引起卒中事件［8］。有狹窄癥狀和患側(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變的患者較腦灌注正常的患者有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)［1］。

MTT被認(rèn)為是最敏感的灌注參數(shù)，因?yàn)樗c腦灌注壓直接相關(guān)［9］，治療前，有癥狀患者的dMTT較高，盡管這種差異并不顯著。治療后，有癥狀患者的dMTT發(fā)生顯著變化，而無(wú)癥狀的患者并沒(méi)有顯著變化改變。這兩種結(jié)果證實(shí)有癥狀和無(wú)癥狀患者的血流動(dòng)力學(xué)之間存在差異。此外，這些研究結(jié)果意味著有癥狀的患者的血流動(dòng)力學(xué)損害更重。

盡管有廣泛的研究，CBV仍然是一個(gè)難以解釋的參數(shù)［10］，它可能反映了自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，因?yàn)樗淼哪X血管擴(kuò)張和收縮的能力。此外，自動(dòng)調(diào)節(jié)的恢復(fù)需要更多時(shí)間。有癥狀患者的rCBV值(1年后需復(fù)查CTP明確)顯著降低提示自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的不可逆受損。因此，我們可以通過(guò)頸動(dòng)脈狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)的改變來(lái)解釋有癥狀患者術(shù)前較高的dMTT和降低的rCBF。灌注增加可以是失去正常血管收縮繼發(fā)受損血管慢性擴(kuò)張和腦血管反應(yīng)性受損的結(jié)果。有癥狀患者的rCBV在治療后減少是一個(gè)新的發(fā)現(xiàn)，這可能代表自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損。

頸動(dòng)脈病變引起的血流動(dòng)力學(xué)改變是導(dǎo)致腦循環(huán)受損的原因之一。然而，血管狹窄本身就是一個(gè)衡量同側(cè)大腦半球腦循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的指標(biāo)［11］，幾個(gè)被稱(chēng)為維持正常腦灌注壓力的重要的機(jī)制是通過(guò)Willis環(huán)的側(cè)支，脈絡(luò)膜動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈完成。這項(xiàng)研究顯示有癥狀和無(wú)癥狀患者腦灌注的差異，支持癥狀與腦血流動(dòng)力學(xué)受損之間的關(guān)系。最近有研究發(fā)現(xiàn)，50%的無(wú)癥狀患者在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后腦灌注參數(shù)有改善［12］，這表明存在因頸動(dòng)脈狹窄引起的腦循環(huán)受損。CTP的分析有助于對(duì)行支架植入術(shù)獲益的腦循環(huán)受損患者進(jìn)行篩選。

總之，CTP的分析可以用來(lái)識(shí)別有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者在血管重建前的差異性，以及他們的治療反應(yīng)的差異性。在有癥狀的患者中，治療前rCBF顯著降低，治療后rCBV顯著降低。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀患者的腦灌注均有改善。然而，有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者在治療前CBF的受損更明顯。在這些患者，治療前代償性充血的癥狀(rCBV值＞1)變成治療后低氧血癥提示自動(dòng)調(diào)節(jié)功能?chē)?yán)重受損。對(duì)CTP參數(shù)的分析有助于支架置入術(shù)前患者的篩選。

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