肖江琴，王海燕，阿孜古麗·買買提，王喜華，胡 玲，李 萍

培訓(xùn)評(píng)估圈模式是一種以培訓(xùn)評(píng)估貫穿于培訓(xùn)整個(gè)過程為實(shí)質(zhì)的培訓(xùn)評(píng)估體系。按照培訓(xùn)的過程，分為對(duì)培訓(xùn)需求分析、培訓(xùn)設(shè)計(jì)、培訓(xùn)實(shí)施、培訓(xùn)效果的評(píng)估4個(gè)環(huán)節(jié)［1］。急救護(hù)理工作具有時(shí)間性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)、工作繁雜、風(fēng)險(xiǎn)大、服務(wù)性要求高等特點(diǎn)，要求急救護(hù)理人員必須全面、反應(yīng)迅速、判斷果斷。同時(shí)由于生態(tài)環(huán)境脆弱、全球氣候異常多變、社會(huì)進(jìn)步，面對(duì)的意外傷害和自然災(zāi)害驟然增多，這些都要求急救護(hù)理人員要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，努力提高和發(fā)展核心能力，以適應(yīng)急救護(hù)理工作的需要［2］。2010年3月我基地在培訓(xùn)過程中引入培訓(xùn)評(píng)估圈的管理理念，注重評(píng)估及實(shí)施有效措施以達(dá)到培養(yǎng)學(xué)員的臨床實(shí)踐能力，收到良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 于2010年3月—2011年12月對(duì)6期共計(jì)急診專業(yè)護(hù)士135人進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)員資料：工作年限為2年～23年（4．18年±9．74年）；其中漢族101人，回族5人，維吾爾族23人，哈薩克族2人，其他4人；學(xué)歷：本科10人，?？?2人，中專73人；職稱：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師8人，護(hù)師43人，護(hù)士82人。培訓(xùn)前對(duì)不同職稱、不同學(xué)歷、不同ICU工作年限學(xué)員的理論和技能、臨床綜合能力考核的基線成績(jī)進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，P＞0．05。

1．2 方法 在基地建立初期就建立了專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量控制委員會(huì)。臨床帶教過程中為保證培訓(xùn)質(zhì)量除保證專人帶教外，由1名副護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)負(fù)責(zé)培訓(xùn)學(xué)員實(shí)踐期間的質(zhì)量控制。根據(jù)培訓(xùn)評(píng)估圈模式的實(shí)質(zhì)從具體可操作的層面，分別對(duì)培訓(xùn)需求、培訓(xùn)設(shè)計(jì)、培訓(xùn)實(shí)施、培訓(xùn)效果的評(píng)估4個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)培訓(xùn)評(píng)估圈模式進(jìn)行了構(gòu)建。

1．2．1 對(duì)培訓(xùn)需求分析的評(píng)估 對(duì)培訓(xùn)需求進(jìn)行的評(píng)估主要是為了保證培訓(xùn)需求分析的有效性，即培訓(xùn)需求分析是否能真實(shí)反映學(xué)員和組織的培訓(xùn)需求。學(xué)員上理論課前后分別對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)需求進(jìn)行評(píng)估（包括理論、技能、實(shí)踐能力等方面需要在臨床中繼續(xù)深化的內(nèi)容）。共性的問題如危重病人救治評(píng)判性思維能力較差、呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)、群體傷的救治等內(nèi)容，主要通過每周二進(jìn)行專題講座、護(hù)理案例討論、業(yè)務(wù)查房、晨會(huì)分析等形式，采用學(xué)員自評(píng)、互評(píng)、基地老師考評(píng)相結(jié)合的方法，提高學(xué)員授課及解決臨床問題的能力；個(gè)性的問題如健康教育、溝通及表達(dá)能力差、危重病人的搶救配合、層級(jí)護(hù)理的具體實(shí)施等內(nèi)容主要通過帶教老師增加臨床問題的發(fā)現(xiàn)，本班的問題必須本班解決，及時(shí)講解、及時(shí)反饋、增加教學(xué)雙方的溝通等方式將急救專科理論和技能結(jié)合起來并應(yīng)用于急救護(hù)理實(shí)踐中等途徑解決。

1．2．2 對(duì)培訓(xùn)設(shè)計(jì)的評(píng)估 學(xué)員上理論課前后、臨床實(shí)踐期間與學(xué)員面對(duì)面交流獲知學(xué)員對(duì)培訓(xùn)過程的要求、教學(xué)內(nèi)容的確定、教學(xué)評(píng)價(jià)的方式等進(jìn)行評(píng)估。主要是以上培訓(xùn)需求的內(nèi)容通過何種方式教學(xué)、雙方共同確立最合適的方法及途徑解決。如氣管插管、心肺復(fù)蘇等技能實(shí)施工作坊的培訓(xùn)方法。呼吸機(jī)模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)采用講授法、演示法、多媒體教學(xué)、臨床應(yīng)用相結(jié)合的方法。

1．2．3 對(duì)培訓(xùn)實(shí)施的評(píng)估 此階段主要是評(píng)估培訓(xùn)教師執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃和課程設(shè)計(jì)的情況以及培訓(xùn)教師在培訓(xùn)中的講授是否有效等內(nèi)容。及時(shí)了解帶教老師是否做好臨床帶教的培訓(xùn)；是否有良好的教學(xué)水平或?qū)W員能接受的教學(xué)方法；培訓(xùn)教師是否安排了足夠的時(shí)間讓學(xué)員進(jìn)行練習(xí)；練習(xí)結(jié)束后是否安排討論和總結(jié)等環(huán)節(jié)；學(xué)員是否還存在尚未掌握的問題等，做到隨時(shí)了解培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題，并做到持續(xù)改進(jìn)。

1．2．4 對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用得最為廣泛的是培訓(xùn)效果4級(jí)評(píng)價(jià)模型［3］，他從評(píng)估的深度和難度將培訓(xùn)效果分為4個(gè)遞進(jìn)的層次：反應(yīng)、知識(shí)、行為、效果。

1．2．4．1 反應(yīng)層 主要是通過問卷及面談?wù)垖W(xué)員們回答一系列的問題。包括：①對(duì)帶教整個(gè)過程的滿意程度；②對(duì)培訓(xùn)管理過程的滿意程度；③對(duì)測(cè)試過程的滿意程度；④對(duì)課程計(jì)劃的滿意程度等［4］。

1．2．4．2 學(xué)習(xí)層 為了衡量學(xué)員對(duì)急救知識(shí)的掌握程度變化情況。主要是通過培訓(xùn)前和培訓(xùn)后分別進(jìn)行測(cè)試（方法如筆試、技能練習(xí)與工作模擬等），專科技能、臨床護(hù)理實(shí)踐及案例項(xiàng)目積累完成的情況。衡量的方法可以是正式的、非正式的，團(tuán)隊(duì)評(píng)估、自我評(píng)估等等。

1．2．4．3 行為層 測(cè)量的是學(xué)員在培訓(xùn)后行為變化的情況。這個(gè)層次的評(píng)估目的在于回答這一問題：學(xué)員們?cè)谂嘤?xùn)中獲得的知識(shí)、技巧或者態(tài)度是否被應(yīng)用于他們?nèi)粘５墓ぷ髦小４瞬糠謨?nèi)容主要是通過電話、郵件等方式。

1．2．4．4 結(jié)果層 該部分指標(biāo)較難考核。主要是通過：病人的滿意度是否增加、病人數(shù)量是否增加、護(hù)士離職率的降低等方面。

1．3 考核方法

1．3．1 理論部分 在培訓(xùn)前即建立培訓(xùn)考核題庫，從題庫中隨機(jī)抽取1套試卷對(duì)學(xué)員的理論知識(shí)掌握程度做基線考核。培訓(xùn)后仍然用該試卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核。該試卷的試題類型是包括名詞解釋、選擇題、判斷題、填空題、問答題及病例分析題6種題型，總分100分；考核成績(jī)呈正態(tài)分布，6期135人抽取4套試卷的平均難度系數(shù)為0．46～0．59，平均區(qū)分度為0．26～0．35，內(nèi)部一致性信度Cronbah’sα為0．68～0．81，重測(cè)信度為0．64～0．86，內(nèi)容效度CVI值為0．86～0．98。

1．3．2 技能部分 具體考核項(xiàng)目為心肺復(fù)蘇必考；以下項(xiàng)目中抽簽兩項(xiàng)進(jìn)行考核：氣管插管、呼吸機(jī)的應(yīng)用、電動(dòng)洗胃機(jī)的應(yīng)用、電極除顫、心電監(jiān)護(hù)、心電圖、電動(dòng)吸痰等8項(xiàng)技能。技能考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使用2007年衛(wèi)生部管理年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)使用的《護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目考核評(píng)分細(xì)則》的考核標(biāo)準(zhǔn)。技能考核由該基地醫(yī)院臨床護(hù)理示教室的老師負(fù)責(zé)。

1．3．3 臨床綜合能力部分 由于該部分包括的內(nèi)容比較復(fù)雜，較難以考核，研究者在專家咨詢、理論分析、參閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了《急診?？谱o(hù)士臨床綜合能力考核表》。該表有臨床處理能力（40分）、溝通能力（10分）、職業(yè)素質(zhì)（10分）、管理能力（10分）、教學(xué)能力（10分）、健康教育能力（10分）等7個(gè)維度38個(gè)條目。該問卷的內(nèi)部一致性信度Cronbahs’α為0．76，重測(cè)信度為0．89；問卷的內(nèi)容效度CVI值為0．94。該考核表由考核小組（由護(hù)士長(zhǎng)、總帶教及至少5名帶教老師組成）統(tǒng)一對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核。

1．3．4 360°滿意度調(diào)查 從帶教老師、搭班醫(yī)生、學(xué)員自評(píng)等不同角度評(píng)價(jià)。滿意度調(diào)查表由筆者參閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。帶教老師及搭班醫(yī)生的評(píng)價(jià)突出：解決問題的能力（40分）、動(dòng)手能力（20分）、主動(dòng)性（20分）、與同事的溝通協(xié)調(diào)能力（20分）。學(xué)員自評(píng)主要突出對(duì)教學(xué)方式、內(nèi)容、自身能力提高等方面。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2003中文版將回收的資料建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用t檢驗(yàn)以及單因素方差分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 培訓(xùn)評(píng)估圈模式實(shí)施前后急救專業(yè)護(hù)士考核成績(jī)比較 分

表2 培訓(xùn)評(píng)估圈模式實(shí)施前后360°滿意度情況 分

3 討論

3．1 實(shí)施培訓(xùn)評(píng)估圈模式是將評(píng)估活動(dòng)貫穿于培訓(xùn)的整個(gè)過程 我基地在建立初期應(yīng)用傳統(tǒng)意義上的培訓(xùn)評(píng)估（只是在培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行的評(píng)估），屬于一種事后評(píng)估。雖然，這種事后評(píng)估可以評(píng)價(jià)出培訓(xùn)項(xiàng)目的效果，有助于在培訓(xùn)中完善培訓(xùn)項(xiàng)目。但是，由于培訓(xùn)效果評(píng)估是在培訓(xùn)結(jié)束后才對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行評(píng)估，沒有將評(píng)估活動(dòng)貫穿于培訓(xùn)的整個(gè)過程，因而，無法立即發(fā)現(xiàn)當(dāng)前培訓(xùn)中所存在的不足，當(dāng)然，也就不能根據(jù)培訓(xùn)中的不足，立即采取有效措施對(duì)當(dāng)前培訓(xùn)進(jìn)行修正。我基地在應(yīng)用評(píng)估圈模式后，根據(jù)我基地學(xué)員的實(shí)際情況改進(jìn)了培訓(xùn)過程中的不足：如衛(wèi)生部急診急救專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)大綱中實(shí)踐環(huán)節(jié)要求1個(gè)月（即160學(xué)時(shí)），但我基地學(xué)員在實(shí)踐過程中普遍反映實(shí)踐時(shí)間太短，產(chǎn)生原因是：①我基地在培訓(xùn)初期主要是三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士，隨著培訓(xùn)的深入以及管理層理念的轉(zhuǎn)變，學(xué)員來源轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠖鄟碜钥h市級(jí)醫(yī)院。盡管學(xué)員都來自二級(jí)醫(yī)院，但由于病源不同、醫(yī)院間培訓(xùn)內(nèi)容也不同等原因，評(píng)估學(xué)員的知識(shí)、技能及臨床應(yīng)對(duì)能力等仍然存在較大的差距。②新疆地域廣闊、城際間距離遠(yuǎn)，各醫(yī)院之間學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)相對(duì)較少。加之，各醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式也不同：如大多數(shù)醫(yī)院急診科無重癥監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit，EICU），學(xué)員進(jìn)入 EICU 后許多內(nèi)容都未接觸過：人工氣道病人的護(hù)理、呼吸機(jī)的調(diào)試、甚至部分常用儀器的使用等知識(shí)都是從頭學(xué)起。因此，學(xué)員勢(shì)必感到學(xué)習(xí)比較吃力。經(jīng)基地質(zhì)控委員會(huì)專家商議后將實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)間增加到2月（即320學(xué)時(shí)）后，學(xué)員普遍反映良好。

3．2 在臨床帶教過程中應(yīng)用培訓(xùn)評(píng)估圈模式，特別重視學(xué)員核心能力的培養(yǎng) 急診護(hù)士面對(duì)的是病情復(fù)雜多變、需要迅速處理急、危重病人，要求急診護(hù)士具有較廣泛的急救護(hù)理理論知識(shí)、熟練地應(yīng)用護(hù)理程序、科學(xué)地分析與決策、嫻熟地使用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，能熟練地應(yīng)對(duì)預(yù)感到的、實(shí)際的或潛在的、突然的或緊急的身體或心理方面的健康問題。因此，在核心能力的培訓(xùn)過程中，我基地充分評(píng)估學(xué)員具備能力的基礎(chǔ)上，采用“菜單式”與“模塊式”教學(xué)法將評(píng)估需求及教學(xué)設(shè)計(jì)的內(nèi)容分解為若干個(gè)小單元，一方面熟練和規(guī)范臨床常用的操作技能，如單人心肺復(fù)蘇、心臟直流電復(fù)律術(shù)、機(jī)械通氣病人的吸痰技術(shù)、動(dòng)脈采集血標(biāo)本技術(shù)、中心靜脈壓測(cè)定、危重病人飲食導(dǎo)管的放置及保留技術(shù)、意識(shí)狀態(tài)的判定（評(píng)分）、輸液泵應(yīng)用技術(shù)等護(hù)理工作中最常見的護(hù)理技術(shù)操作；更為重要的是培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力，隨時(shí)評(píng)估學(xué)員的學(xué)習(xí)需求及能力，使學(xué)員及時(shí)融入到各種病人的病情救治工作中，通過嚴(yán)密觀察、深入思考、認(rèn)真評(píng)判、正確運(yùn)籌等來完成，如學(xué)員運(yùn)用所掌握的知識(shí)對(duì)臨床病人的病情變化進(jìn)行觀察、分析、判斷和處理的能力，同樣的內(nèi)容，不同的學(xué)員可以在觀察重點(diǎn)、分析速度、判斷結(jié)論及處理方法等方面有截然不同的結(jié)果［5］。同時(shí)，我基地在增加理論知識(shí)授課的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)帶教過程中的能力評(píng)估及考核，一方面可以彌補(bǔ)帶教過程中由于搶救或工作忙亂，而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員的問題及疑惑，另一方面可以評(píng)估學(xué)員意見及建議。方便學(xué)員提出及探討問題，也方便講授各崗位落實(shí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的疑難問題，使她們能夠更好地消化吸收當(dāng)天獲得的知識(shí)。培訓(xùn)中采用工作指導(dǎo)、案例研究等靈活多樣的教學(xué)方式提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和解決疑難聞?lì)}的能力。

3．3 急診急救專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)評(píng)估圈模式應(yīng)用過程中師資的評(píng)估及培養(yǎng)是不可忽視的 帶教老師是影響培訓(xùn)質(zhì)量最為關(guān)鍵的因素，老師如果僅憑以前學(xué)過的知識(shí)，是不能勝任教學(xué)工作的。?？谱o(hù)士的臨床教學(xué)過程實(shí)際上就是教師不斷學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，臨床教師在實(shí)施教學(xué)活動(dòng)中，必須要求自己不斷深入地學(xué)習(xí)才能適應(yīng)新時(shí)期的要求和為學(xué)員提供幫助。如危重病人外出檢查時(shí)，教師首先要熟悉護(hù)理程序，預(yù)見可能發(fā)生的危險(xiǎn)，正確迅速采取防范措施，同時(shí)了解、分析學(xué)員實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問題、難點(diǎn)。在自己實(shí)踐時(shí)，讓學(xué)員觀察和配合準(zhǔn)備用物，各項(xiàng)安全保障措施的實(shí)施，檢查結(jié)束后立即針對(duì)學(xué)員出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，引導(dǎo)學(xué)員學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)疾病發(fā)展變化的方向和速度，加強(qiáng)操作技能訓(xùn)練的同時(shí)突出學(xué)員思維能力的培養(yǎng)；臨床教師在與學(xué)員每次學(xué)員每次交流、討論過程中都會(huì)有新的靈感、新的啟發(fā)、都能感受到學(xué)習(xí)的樂趣。所以說，臨床教學(xué)不僅是學(xué)員學(xué)習(xí)的時(shí)機(jī)，也是教師提高自己的機(jī)會(huì)，是互動(dòng)的學(xué)習(xí)，是教學(xué)相長(zhǎng)的發(fā)展過程［6］。我基地在實(shí)施培訓(xùn)評(píng)估圈模式中加強(qiáng)帶教老師的評(píng)估與培養(yǎng)，主要通過舉辦師資培訓(xùn)班、講課比賽、學(xué)歷教育、層級(jí)培訓(xùn)及考核、與績(jī)效、晉升、進(jìn)修掛鉤等多種形式，既穩(wěn)定了護(hù)士隊(duì)伍，又進(jìn)一步提高帶教老師的對(duì)工作的自信心及專業(yè)護(hù)理能力。

3．4 急診急救專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)評(píng)估圈模式的應(yīng)用使帶教老師、學(xué)員、搭班醫(yī)生的滿意度明顯提高 由表2可見：我基地改變培訓(xùn)模式后帶教老師、學(xué)員、搭班醫(yī)生的滿意度明顯提高。?？谱o(hù)十培訓(xùn)把臨床實(shí)踐與臨床學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累相結(jié)合，不僅克服傳統(tǒng)單一缺乏層級(jí)的培訓(xùn)方式帶來的被動(dòng)接受和局限的效果。更重要的是專業(yè)護(hù)士的核心能力增長(zhǎng)給護(hù)理質(zhì)量提供了知識(shí)與技能的保障．提高了病人搶救的成功率：同時(shí)以病人的實(shí)際需求為導(dǎo)向，注重服務(wù)態(tài)度的提升．做好與病人的溝通，使病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度得以提高。

培訓(xùn)評(píng)估圈模式是一種以培訓(xùn)評(píng)估貫穿于培訓(xùn)整個(gè)過程為實(shí)質(zhì)的培訓(xùn)評(píng)估體系。即對(duì)培訓(xùn)需求分析的評(píng)估、對(duì)培訓(xùn)設(shè)計(jì)的評(píng)估、對(duì)培訓(xùn)實(shí)施的評(píng)估、對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估4個(gè)環(huán)節(jié)。我基地將培訓(xùn)評(píng)估圈模式應(yīng)用于急診急救專業(yè)護(hù)士的實(shí)踐培訓(xùn)取得良好的效果，建議該模式用于護(hù)理管理、其他專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)等領(lǐng)域。

［1］ 趙詩逸．培訓(xùn)評(píng)估圈模式構(gòu)建與我國(guó)公務(wù)員培訓(xùn)評(píng)估機(jī)制再造［D］．成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2007：6-10．

［2］ 童宇平，王子秀．我國(guó)急診科護(hù)士核心能力培養(yǎng)現(xiàn)狀［J］．護(hù)理研究，2010，24（1B）：102-103．

［3］ Kirkpatriek Donald．Great ideas revisited：Revisiting kirpatrieks，four level model［J］．Training and development，1996，50（1）：54-57．

［4］ 蓋瑞·凱朗特．培訓(xùn)探秘［M］．曹淮揚(yáng)，譯．北京：企業(yè)管理出版社，2001：23-29．

［5］ 王欣然，李淑趣，韓斌如．重癥監(jiān)護(hù)病房?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的認(rèn)識(shí)與思考［J］．護(hù)理研究，2006，20（7A）：1788-1789．

［6］ 宋宇，王欣然，韓斌如．ICU?？谱o(hù)士臨床教學(xué)教師教育理念的探討［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（2）：1709-1710．