□李建軍

（河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003）

公司法人治理是公司制企業(yè)非常有效的制度安排，是資產(chǎn)所有者對經(jīng)營者的一種監(jiān)督和制衡機制，即通過制度安排，科學配置所有者與經(jīng)營者之間的權利與責任關系［1］。公司治理包括內(nèi)部治理和外部治理，內(nèi)部治理即法人治理結構，它是一種科學、有效的管理制度和手段，能夠較好地解決所有權、決策權、經(jīng)營權、監(jiān)督權相互分離與制約的關系［2］。在現(xiàn)代產(chǎn)權理論和公司法人治理理論的指導啟發(fā)下，國有企業(yè)改革取得突破性進展，其成功經(jīng)驗是：在政企分開、出資人制度到位的基礎上，國有企業(yè)建立起了規(guī)范的法人治理結構和科學法人治理機制［3］。公立醫(yī)院與國有企業(yè)雖然在經(jīng)營目標方面有重大區(qū)別，但在產(chǎn)權屬性、管理理念、管理方法等方面有很多相同或相似之處，尤其是在公立醫(yī)院法人治理結構構建及產(chǎn)權制度安排方面值得學習借鑒。

衛(wèi)生部部長陳竺在近期的全國衛(wèi)生工作會議上為公立醫(yī)院管理體制的改革指明了方向：界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權，探索建立以醫(yī)院管理委員會為核心的公立醫(yī)院法人治理結構，公立醫(yī)院法人治理結構改革是調(diào)整公立醫(yī)院權利結構和運行機制的重大舉措［4］。目前，不管是公立醫(yī)院改革的實踐層面還是政策研究層面，建立公立醫(yī)院法人治理結構已成共識。但是，規(guī)范的公立醫(yī)院法人治理結構的建立需要具備兩個基礎性條件：一是建立出資人制度；二是有效實現(xiàn)管辦分離。

一、建立出資人制度

（一）出資人所有權和法人財產(chǎn)權分離

公立醫(yī)院現(xiàn)有的產(chǎn)權特征給公立醫(yī)院治理帶來兩種后果。一是缺乏對公立醫(yī)院經(jīng)營者或管理者有效激勵約束機制，由于出資人所有權不明確，醫(yī)院法人財產(chǎn)權沒有得到有效執(zhí)行，以及監(jiān)管缺失，導致公立醫(yī)院經(jīng)營管理者缺乏發(fā)展動力；二是公立醫(yī)院錯綜復雜的代理關系，造成代理成本極高，公立醫(yī)院的國有產(chǎn)權缺乏有效的代理人，使得與所有者（即全體居民）的個人利益脫節(jié)，不能有效反映所有者的訴求，造成公立醫(yī)院的發(fā)展脫離公益性的宗旨和目標［5］。因此，公立醫(yī)院的治理模式及管理體制必須改革，在確保公立醫(yī)院國有產(chǎn)權屬性情況下，建立公立醫(yī)院出資人制度，落實醫(yī)院法人產(chǎn)權地位，顯得既迫切又必要。

實行出資人所有權和醫(yī)院法人財產(chǎn)權的分離體現(xiàn)的是權利和責任的劃分。政府作為公立醫(yī)院的出資人，擁有醫(yī)院資產(chǎn)終極所有權，規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展方向，保證公立醫(yī)院的社會公益性和社會目標的實現(xiàn)，規(guī)范公立醫(yī)院法人治理結構，監(jiān)督醫(yī)院資產(chǎn)運營情況，監(jiān)督醫(yī)療服務的社會效果。醫(yī)院作為財產(chǎn)的經(jīng)營者，是獨立的經(jīng)營實體，依法享有包括國家在內(nèi)的出資人投資形成的全部法人財產(chǎn)的占有權、使用權、處置權和收益權。在財務、人事、投資及日常管理中有自主權，享有內(nèi)部機構設置權，人才招聘和勞動用工權、人事管理權、工資和績效分配權、固定資產(chǎn)處置權等。實現(xiàn)出資人所有權和法人財產(chǎn)權的分離，既能保障國家所有權的基本利益，又能落實公立醫(yī)院獨立的經(jīng)營權。

（二）建立出資人制度

出資人制度是指一個具體人或者具體機構行使所有權各項權能的一組制度安排的集合，包括出資人代表制度、治理制度、經(jīng)營管理制度、激勵與約束制度、收益分配和投資制度［6］。我國公立醫(yī)院現(xiàn)有管理體制中，政府作為出資人，存在多部門行使權力，而缺少人格化代表行使出資人的權利，公立醫(yī)院缺少有效的治理機制、監(jiān)督機制和評價體系。

建立公立醫(yī)院出資人制度的基本原則是：將國家所有者代表集中到一個部門進行有效的管理，做到管人與管事統(tǒng)一，職責與人員到位，避免多頭代理，無部門負責的情況；所有者代表的權力和責任以及要承擔的風險對等。具體做法是設立一個獨立于衛(wèi)生廳（局）之外的公立醫(yī)院管理機構，專門承擔政府對醫(yī)院國有資產(chǎn)的所有者職責，比如在試點城市改革中，洛陽市、北京市相繼成立醫(yī)院管理局，統(tǒng)籌公立醫(yī)院人財物，代表政府行使出資人權利。建立出資人制度涉及投融資體制、財政體制、干部人事任免體制等，不僅需要政府文件或制度安排，還需立法先行。要完善出資人和公立醫(yī)院之間的委托代理關系，還要建立一套科學考評體系，減少“道德風險”和“逆向選擇”的發(fā)生。如果不解決這個問題，其代理行為就不可能是“全心全意”、盡職盡責的［7］。

（三）出資人與政府各部門之間的關系

出資人到位，意味著出資人的職責、權利及機構在制度安排上到位，管人、管事、管資產(chǎn)集中于一身，出資人是國有資產(chǎn)人格化的代表，需要與政府相關各部門保持有效溝通和協(xié)調(diào)。首先要把握好出資人與國資委的關系。出資人是由國家或地方國資委授權，作為衛(wèi)生系統(tǒng)國有資產(chǎn)授權的經(jīng)營主體，負責經(jīng)營管理區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的全部國有資產(chǎn)，對國資委承擔保值增值責任，國資委任免、考核出資人的主要負責人；對出資人而言，按照國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會的授權開展資產(chǎn)運作和資本投資等活動。其次把握好出資人與衛(wèi)生局的關系，衛(wèi)生局作為衛(wèi)生行業(yè)管理部門，重點在于管理，主要體現(xiàn)在：建立對醫(yī)療機構、人員等要素的準入制度、醫(yī)療質量監(jiān)管制度、患者的投訴和舉報制度、醫(yī)療機構的評審制度和向社會公布信息制度等。再次把握好出資人與公立醫(yī)院的關系，公立醫(yī)院接受出資人資金的注入，向出資人申報投資項目審批，并接受公立醫(yī)院改革指導。出資人負責經(jīng)營管理本級醫(yī)療單位存量國有資產(chǎn)，確保良好的社會效益和合理的投入產(chǎn)出效益。

二、管辦分離

管辦不分是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革始終沒有打開的結，困擾并制約了公立醫(yī)院改革與發(fā)展。作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門既是教練員，同時也是裁判員；衛(wèi)生行政管理部門無法客觀公正地行使其監(jiān)管職能，維護公平競爭。所以，公立醫(yī)院出資人制度建立后，轉變政府職能，有效實現(xiàn)政事分開、管辦分離，便成為公立醫(yī)院改革的探路之舉及現(xiàn)實選擇［8］。

（一）科學界定衛(wèi)生行政部門職能

科學發(fā)展觀為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革帶來了機遇，也為轉變政府職能創(chuàng)造了條件。轉變衛(wèi)生行政部門的政府職能，既是政府體制改革需要，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。衛(wèi)生行政部門主要職能包括：制定疾病預防控制戰(zhàn)略，針對主要公共衛(wèi)生問題，包括艾滋病、結核病、血吸蟲病等重大傳染病及新發(fā)傳染病，制定預防控制戰(zhàn)略，制定影響居民健康的主要慢性非傳染性疾病的控制戰(zhàn)略；加大衛(wèi)生投入，改善衛(wèi)生籌資結構和衛(wèi)生資源配置，確保全體人民平等地獲得公共衛(wèi)生服務，平等地享有獲得基本醫(yī)療服務的機會；制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，建立與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的醫(yī)療服務體系；加強衛(wèi)生立法和執(zhí)法監(jiān)督工作，用法律法規(guī)保障公共衛(wèi)生安全和衛(wèi)生服務質量，維護市場秩序；建立公共衛(wèi)生保障體系；建立社會健康保障體系，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、新型合作醫(yī)療制度、醫(yī)療救助制度等。

（二）有效實現(xiàn)管辦分離

所謂管辦分離，是指衛(wèi)生行政主管部門按照有進有退、有所為有所不為的原則，把“辦”醫(yī)院的功能剝離出去，不再當醫(yī)院的“總院長”；與此同時，通過法律法規(guī)、衛(wèi)生政策及必要的行政手段加強宏觀管制，實行全行業(yè)管理，從而使“管”者、“辦”者集中精力，各司其職，達到管辦分開的目的［9］。

實現(xiàn)公立醫(yī)院的管辦分離，首先要政資分開，所謂政資分開，就是要建立以國有資產(chǎn)管理部門為主體的衛(wèi)生國有資產(chǎn)管理體系，實現(xiàn)國有資產(chǎn)所有者職能與社會經(jīng)濟管理職能的分開。其次要政事分開，政事分開主要是指政事職能分開，政事機構編制分開、政事管理方式分開及政事經(jīng)費分開，衛(wèi)生事業(yè)單位不再承擔任何衛(wèi)生行政職能，而是建立一套符合事業(yè)單位自身特點的管理方式，籌資渠道可以朝多元化方向發(fā)展。公立醫(yī)院政事分開的核心是界定政府在衛(wèi)生領域提供公共服務的角色，劃清政府與市場的界限，公立醫(yī)院運行應依法依規(guī)獨立經(jīng)營管理并承擔管理風險和責任。

三、公立醫(yī)院法人治理改革的探索

2004年之后，蘇州、無錫等地先后實施了公立醫(yī)院管辦分離改革，改革的核心內(nèi)容是轉變政府職能，將衛(wèi)生局原來既“管醫(yī)院”又“辦醫(yī)院”的職能一分為二，將辦醫(yī)院的職能交給醫(yī)院管理中心。醫(yī)院管理中心與衛(wèi)生局同級別，互不隸屬，醫(yī)院管理中心經(jīng)市政府授權，代表市政府來經(jīng)營管理所屬國有醫(yī)院的資產(chǎn)和業(yè)務，在市政府的領導下接受衛(wèi)生行政部門的行業(yè)管理。實行“管辦分離”后，衛(wèi)生主管部門的管理模式逐步轉變，由微觀管理逐步向宏觀管理過渡；醫(yī)院的經(jīng)營管理自主權得到保證和落實，院長和其他管理人員的積極性得到調(diào)動和發(fā)揮，醫(yī)院主動適應市場、調(diào)整服務結構的能力得到提升［10］。公立醫(yī)院試點城市改革推進以來，從上海申康管理模式，到北京、洛陽成立醫(yī)管局，這些試點城市的改革在不同程度上實現(xiàn)了“管辦分離”，明確了政府和醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)部權力機構之間的關系，一定程度上實現(xiàn)了政府（出資人）舉辦醫(yī)院的公益性目標。但是，在建立公立醫(yī)院出資人制度方面還沒有涉及，在落實公立醫(yī)院獨立法人地位、建立公立醫(yī)院法人治理結構方面還有很多工作需要探索研究。

公立醫(yī)院改革的實踐表明，在公立醫(yī)院法人地位沒有落實之前，要實現(xiàn)醫(yī)改要求的政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開等幾個分開是很難的。因為，公立醫(yī)院管理體制改革最基礎就是管辦分離，即監(jiān)管與舉辦分開，管辦分離的制度基礎是建立公立醫(yī)院出資人制度。出資人制度是解決公立醫(yī)院所有權與法人財產(chǎn)權分離，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，從而為建立以醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結構奠定制度基礎。綜上所述，建立公立醫(yī)院出資人制度和實現(xiàn)管辦分離，是公立醫(yī)院法人治理結構構建的基礎條件，也是公立醫(yī)院改革突破口。出資人所有權和醫(yī)院法人財產(chǎn)權分離，可以確保高效的出資人制度的建立，為醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的職能轉變，實現(xiàn)管辦分離創(chuàng)造重要的基礎條件，從而推動公立醫(yī)院法人治理結構的最終建立和完善。

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［2］吳小南，等.淺議公立醫(yī)院法人治理結構與醫(yī)院管理體制改革［J］.福建醫(yī)科大學學報（社會科學版），2007，（2）：4.

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［6］葉露，胡善聯(lián).公立醫(yī)院出資人制度及其治理結構［J］.中國衛(wèi)生資源，2005，（3）：105─107.

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