張玉祿 周英武 張進(jìn)虎 劉媛媛

1.航空總醫(yī)院，北京100012；2.北京市東城區(qū)衛(wèi)生局，北京 100007

隨著人們生活水平的提高，肥胖、高脂血癥、糖尿病等患者增多，非酒精性脂肪肝（NAFL）發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。胰島素抵抗（insulin resistant，IR）在NAFL的發(fā)病機(jī)制中占有重要的地位[1]，瘦素（leptin，LEP）與IR相互影響在NAFL的形成和發(fā)展過(guò)程中起作用，NAFL 病變的嚴(yán)重程度與血清瘦素水平有一定的量化關(guān)系[2]。通過(guò)觀察健脾化脂湯治療NAFL患者的臨床效果及其對(duì)血清瘦素的影響，為進(jìn)一步探討NAFL的發(fā)病機(jī)制和治療方法提供有益的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)自航空總醫(yī)院天通苑門診部2011年4月~2012年1月門診患者。治療組30例，對(duì)照組30例。采用隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)患者就診時(shí)間來(lái)確定患者的入組。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]

1.2.1 非酒精性單純性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量每周＜40 g；（2）除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾??；（3）除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；（4）肝功能檢查基本正常，氨酶可輕度升高（正常上限2倍以內(nèi)）；（5）影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 影像學(xué)診斷 （1）B超診斷依據(jù)：①肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；②遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。（2）脂肪肝超聲顯像分級(jí)：①輕度脂肪肝：肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲，肝臟后方回聲有＜1/3程度衰減現(xiàn)象；②中度脂肪肝：肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲，肝臟后方回聲衰減介于1/3~1/2之間；③重度脂肪肝：肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；肝臟后方回聲衰減＞1/2。（3）CT診斷依據(jù)：肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度； 肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值， 肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

遵照中華人民共和國(guó)藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定：脾虛濕阻證，主要癥狀：脅肋疼痛，脘腹脹滿，食欲不振，倦怠乏力，頭重身困，舌質(zhì)淡，苔滑或膩，脈滑。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

凡符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者且年齡在18~65歲者即可作為入選病例。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和自身免疫性肝病。（2）有長(zhǎng)期酗酒史者。（3）對(duì)本藥過(guò)敏者及妊娠期、哺乳期婦女。（4）有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者，或未按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.6 治療方法

對(duì)照組 30 例，口服多烯磷脂酰膽堿膠囊進(jìn)行治療[易善復(fù)，賽諾菲安萬(wàn)特（北京）制藥有限公司，H20059010]，每次456 mg 口服，每日 3次，療程3個(gè)月；

治療組 30 例，口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，每次 456 mg 口服，每日 3次，同時(shí)加服健脾化脂湯（藥用：黃芪、茯苓、山藥、白術(shù)、陳皮、首烏、山楂、澤瀉、決明子、郁金、柴胡、赤芍組成，每日1 劑，每日早晚餐后 1 h 口服）治療， 療程3個(gè)月。

以上兩組患者均要求在治療前接受健康教育，治療期間合理的能量攝人以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動(dòng)。

1.7 觀察指標(biāo)

所選病例分別于治療前及治療后檢測(cè)其肝功能（ALT、AST），血脂（CHOL、TG）、血清瘦素水平，空腹血糖，檢查肝臟 B超。血清瘦素檢測(cè)采用ELISA 法，檢測(cè)儀器為 Fg-2003 全自動(dòng)免疫計(jì)數(shù)儀，試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司。

證候療效評(píng)定：遵照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行證候療效評(píng)價(jià)。臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚或加重，證候積分減少不足30%；

總有效率=[（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用（x ± s）表示，組內(nèi)、組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 x2檢驗(yàn)，所有處理在統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0上進(jìn)行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、病情輕重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后治療組總有效率為80.0%，對(duì)照組總有效率為66.7%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者癥狀積分療效比較

兩組患者治療后各癥狀積分均有顯著降低，且治療組較對(duì)照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后B超改善情況

治療組肝臟B超復(fù)常率為43.3%；好轉(zhuǎn)率為46.7%，總有效率為90.0%；對(duì)照組肝臟B超復(fù)常率為26.7%；好轉(zhuǎn)率為40.0%，總有效率為66.7%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后B超改善情況比較

2.5 兩組患者治療前后ALT、AST變化情況比較

治療前兩組患者ALT、AST測(cè)定結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組患者ALT、AST測(cè)定結(jié)果比較，均顯著降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后ALT、AST指標(biāo)比較

2.6 治療前后兩組患者TC、TG與LEP變化情況比較

治療前兩組患者TC、TG、LEP測(cè)定結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療前后兩組患者TC、TG測(cè)定結(jié)果比較，均顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；治療組LEP測(cè)定結(jié)果明顯降低（P＜0.01），對(duì)照組無(wú)明顯降低（P＞0.05）；治療后兩組患者TC、TG、LEP比較，治療組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表6。

表6 治療前后兩組患者TC、TG、LEP指標(biāo)比較

3 討論

在非酒精性脂肪肝（NAFL）發(fā)生機(jī)制的“多重打擊學(xué)說(shuō)”中，胰島素抵抗作為初次打擊與疾病的進(jìn)展有關(guān)[5]，其發(fā)生機(jī)制可能與肝臟血脂代謝紊、脂肪組織在肝內(nèi)積聚過(guò)多、高甘油三酯血癥等因素有關(guān)[6]。

NAFL是西醫(yī)病名，屬于中醫(yī)“積聚”“瘀證”“痰濁”“痞滿”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為多因飲食不節(jié)、先天稟賦不足或勞倦內(nèi)傷致肝脾腎三者虧虛，引起痰濕瘀滯互結(jié)，進(jìn)而脂肪肝乃成。結(jié)果顯示健脾化脂湯治療非酒精性脂肪肝取得了較好的臨床效果。《名醫(yī)別錄》：“澤瀉補(bǔ)虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱、三焦停水”，藥理研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉含有天門冬素、澤瀉醇、單醋酸酯等成分，提取物對(duì)多種原因?qū)е碌闹靖文Ｐ途幸种谱饔茫酗@著降低甘油三脂水平的作用[7]。黃芪甘，微溫，為補(bǔ)氣要藥，其提取物黃芪甙和多糖有明顯的保肝作用[8]?！侗静菥V目》：“山楂酸甘，微溫，入脾、胃、肝經(jīng)，治肉積，痰飲，痞滿”，其提取物能使兔動(dòng)脈粥樣硬化模型血中卵磷脂比例提高，膽固醇及脂質(zhì)在內(nèi)臟中的沉積降低[8]。赤芍苦，微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血，散瘀止痛，赤芍浸膏口服顯著提高HDL-C水平，明顯降低TC/HDL-C的比值[9]。決明子味苦、甘、咸，性微寒，入肝、腎、大腸經(jīng)，潤(rùn)腸降脂明目，藥理研究發(fā)現(xiàn)決明子含大黃酚、蘆薈大黃素、大黃素葡萄甙、決明內(nèi)酯等，具有降血脂作用[10]。郁金辛、苦、寒，歸肝、心、肺經(jīng)，行氣化瘀，清心解郁，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)具有保護(hù)肝細(xì)胞的作用，可降低血清ALT[8]；柴胡苦，微寒，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，有舒肝理氣，升陽(yáng)化濁的作用，藥理研究發(fā)現(xiàn)含有柴胡皂甙、柴胡醇等成份，有顯著的降三酰甘油的效果，能增加肝糖原、降低甘油三脂、抑制脂肪合成的作用[11]。健脾化脂湯對(duì)NAFL患者的治療效果可能與調(diào)節(jié)瘦素水平、影響血脂、血糖代謝、改善肝功能等作用有關(guān)，其確切治療機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

表3 兩組患者治療前后臨床癥狀積分情況比較（x ± s）

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