王利民 朱 俊 胡 艷 肖戈惠 肖 云

1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心功能室，云南昆明 650032；2.成都軍區(qū)昆明北較場(chǎng)第一干休所衛(wèi)生所，云南昆明 650223；3.解放軍77208部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，云南玉溪 653101

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)病，常并發(fā)心臟損害。研究表明，由于心血管活動(dòng)中樞位于腦中樞，而腦部的病變必然會(huì)引起自主神經(jīng)張力的改變，易引發(fā)心臟損害，其中以心律失常最為常見(jiàn)，但這些心臟損害常會(huì)為腦梗死的癥狀所掩蓋，從而照成漏診或誤診的發(fā)生[1]。如何準(zhǔn)確、有效的對(duì)腦梗死患者心臟功能變化進(jìn)行判斷已成為學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一，本資料對(duì)筆者所在醫(yī)院2007年~2011年收治的急性腦梗死患者進(jìn)行了24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院2007年~2011年收治的急性腦梗死患者86例作為觀察組，其中男56例，女30例；年齡39~74歲，平均（57.5±3.1）歲；其中丘腦及基底節(jié)梗死47例，多發(fā)性腦梗死28例，腦葉梗死11例。另選取60例同期收治的非心腦血管疾病患者作為對(duì)照組，年齡34~78歲，平均（54.9±5.5）歲。兩組患者在年齡、性別等方面比較（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷和入選標(biāo)準(zhǔn)

急性腦梗死患者經(jīng)顱CT或MRI確診，并參照1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]。并滿足以下要求：

（1）腦?；颊甙l(fā)病后3 d內(nèi)入院；（2）既往無(wú)心臟病史；（3）既往無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）未接受過(guò)β-受體阻滯劑、激素治療。

1.3 方法

所有患者于入院后行常規(guī)12導(dǎo)心電圖檢查，部分患者復(fù)查。采用H-scribe動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)（美國(guó)Mortara公司）做24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

分析腦梗死患者不同梗死部位異常心電圖變化情況，比較兩組患者24 h內(nèi)心率變異性（HRV）。HRV檢測(cè)指標(biāo)[3]包括：全程全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h內(nèi)每5分鐘時(shí)段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全程全部竇性R-R間期的平方根（rMSSD）以及兩個(gè)相鄰R-R間期互差＞50 ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（PNN50）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)以（x ± s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者不同梗死部位24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化

86例腦梗死患者中共有71例發(fā)生心電圖改變，異常率約為82.6%，丘腦及基底節(jié)梗死心電圖異常率顯著高于其他兩個(gè)部位。見(jiàn)表1。

表1 不同梗塞部位24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化[n（%）]

2.2 兩組患者24 h心電圖HRV檢測(cè)指標(biāo)變化（表2）

表2 兩組患者24 h心電圖HRV檢測(cè)指標(biāo)變化（x ± s）

3 討論

急性腦梗死患者常會(huì)合并心臟改變，但由于患者嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常會(huì)將心臟異常情況掩蓋，造成臨床誤診和漏診的發(fā)生，不利于患者的預(yù)后，甚至造成死亡[4]。

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)是一種隨身攜帶的記錄儀，作為一項(xiàng)可以對(duì)患者心臟改變進(jìn)行24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)的手段，彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖只能記錄在短時(shí)間內(nèi)靜止?fàn)顟B(tài)下僅數(shù)十次心動(dòng)周期導(dǎo)致的信息量過(guò)少及，部分一過(guò)性缺血或心律失常易被遺漏等不足[5]。研究表明腦梗死后出現(xiàn)心電圖異常的發(fā)生率約為23.5%~98.0%，其變動(dòng)主要于梗死發(fā)生的部位、程度存在一定的關(guān)聯(lián)[4]。本資料中發(fā)現(xiàn)86例腦梗死患者中共有71例發(fā)生心電圖改變，異常率約為82.6%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4]結(jié)論相近。通過(guò)將出現(xiàn)心電圖異常改變的患者按照梗死部位不同進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，丘腦及基底節(jié)梗死心電圖異常率達(dá)95.7%，顯著高于其他兩個(gè)部位（P＜0.05），提示支配心臟活動(dòng)的高級(jí)自主神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣，該區(qū)域發(fā)生梗死極易導(dǎo)致心臟異常改變的發(fā)生，同時(shí)也印證了國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[4]的觀點(diǎn)。

HRV是指竇性心律心動(dòng)周期在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是目前臨床較為常用的分析心率的差異性的指標(biāo)，可有效反映交感-副交感神經(jīng)張力及平衡狀態(tài)。筆者通過(guò)比較梗死患者和非心腦血管疾病患者的24 h動(dòng)態(tài)心電圖的HRV指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組在SDNN、SDANN、rMSSD和PNN50等4項(xiàng)HRV指標(biāo)方面均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），提示副交感神經(jīng)系統(tǒng)受損或交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，原因可能于梗死患者大腦和腦干的血流量減少有關(guān)，心血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生心臟冠狀動(dòng)脈血流量改變，甚至心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能變化。

總之，加強(qiáng)對(duì)腦梗死者的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)有效的對(duì)心臟損害進(jìn)行判定，對(duì)指導(dǎo)患者康復(fù)和改善預(yù)后有重要意義，值得臨床推廣。

[1] 郭舜源，張慶臣，于民，等.急性腦梗死患者心率變異性及心肌酶譜和cTn Ⅰ的變化[J].心腦血管病防治，2007，7（2）：102-104.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)雜志，1996，29（6）：381-383.

[3] 楊春麗.心率變異非線性分析評(píng)估急性腦梗死心臟自主神經(jīng)功能[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，26（9）：1232-1233.

[4] 劉玉玉，王義成，馬妹穎，等.急性腦卒中患者竇性心率震蕩與心率變異性臨床觀察 [J].河北醫(yī)藥，2011，33（12）：1833-1834.

[5] 努爾古麗·哈孜，金克斯古麗.動(dòng)態(tài)心電圖在臨床的應(yīng)用價(jià)值[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（10）：1202-1203.