丁 怡

（中國人民大學 中國社會保障研究中心，北京 100872）

0 引言

2010年進行的“全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”根據(jù)調(diào)查預(yù)測，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口6.23%[1]。老化、失能使老年人變成依賴群體，需要他人的協(xié)助來安度自己的晚年。雖然我國失能老人的照顧負擔沉重。但是，目前專門化的長期照顧制度“缺位”，長期照顧責任的公共化程度低。中國人口的老齡化會不可避免地使中國在未來的一段時間內(nèi)遭遇勞動力短缺的問題。勞動力的短缺不僅會直接影響老年長期照顧的服務(wù)提供者的供給，還會對整個經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。在保持經(jīng)濟可持續(xù)增長的目標約束下，失能老人長期照顧的制度不僅僅要求考慮老年人的生活質(zhì)量，還必須考慮到政策設(shè)計，尤其是照顧服務(wù)提供選擇對家庭勞動力供給的影響，進而對經(jīng)濟發(fā)展的影響。

然而，我國關(guān)于失能老人照顧責任公共化還比較多地集中在必要性的分析方面。并且，這種必要性分析主要是從人口老齡化、疾病譜的改變、家庭結(jié)構(gòu)變遷以及當前老年人照顧制度發(fā)展緩慢等角度展開。如對楊菊華的研究對老年照顧與老年貧困關(guān)系有所涉及[2]，桂世勛對人口老齡化背景下照顧需求進行了預(yù)測與分析[3]。同時，對機構(gòu)式照顧的質(zhì)量和問題的分析近年隨著養(yǎng)老院入住需要的增加也逐漸增多[4]。更為關(guān)鍵的是，多數(shù)研究缺乏社會政策思維，對問題分析較多，對失能老人照顧責任公共化的原因與政策設(shè)計思路分析較少。本文將從社會政策角度比較系統(tǒng)地論述失能老人照顧責任公共化的原因及政策設(shè)計思路。本文的分析將摒棄“老化、失能——弱勢群體——社會救助”的慣常思維，而希望從社會公民權(quán)的視角分析這種基于社會正義的政府干預(yù)的必要性，并對這種“政府干預(yù)”的效率以及相關(guān)政策設(shè)計的思路作了簡要的拓展。

1 老化、失能與長期照顧制度的建立

失能對任何年齡的患慢性疾病或殘疾病人都是可能的。但在實際生活上，慢性疾病、機能衰退與殘疾等情況的發(fā)生是隨年齡而增加的，人在正常老化過程中的老齡階段都會經(jīng)歷失能，進而老年失能的風險幾乎是必然的。當老年失能達到一定的程度，而使得老年失能者缺乏作為一個正常人以正常姿態(tài)從事某種正?；顒拥哪芰蚓哂腥魏喂δ苌系南拗茣r，失能老人就產(chǎn)生了。隨年齡增加而上升的失能，將使得個人在年老時必須面臨健康照顧和生活照顧的問題，當自我照顧的能力降低時，接受他人照顧的需求便會提高。

長期照顧指對先天或后天失能者，長期性提供健康照顧（health care）、個人照顧（personal care）和社會性服務(wù)（social care）等系列照顧措施[5]。長期照顧需要雖并不以老年生活自理功能受損人口為限，65歲以下人口亦可能是長期照顧的需要者，但隨著年齡增長與功能退化，患各種慢性病的機率增高，老年人口，尤其是80歲以上高齡者成為長期照顧服務(wù)的主要對象[6]。

在照顧責任公共化之前，家庭年輕成員通常承擔老人的照顧服務(wù)提供活動。但是，失能老人照顧責任公共化，并不意味著正式照顧安排對家庭、親屬等非正式照顧安排的完全替代，而是在“就地老化”的政策目標下，實現(xiàn)正式照顧和非正式照顧的協(xié)作和互補。照顧責任公共化的關(guān)鍵是，政府通過建立長期照顧制度來介入照顧服務(wù)的提供，利用正式照顧服務(wù)的提供來部分替代或者協(xié)助非正式照顧的提供。所以，失能老人照顧責任公共化意味著政府通過建立正式的長期照顧制度，來緩解女性照顧者的照顧負荷，提升照顧需要者的生活品質(zhì)。

因此，我們可以將長期照顧制度的保障對象理解為照顧需要者和家庭照顧提供者兩類，其中，照顧需要者是政策主要的目標對象，而照顧需要者的家屬，即家庭照顧提供者是第二政策目標對象。由于“就地老化”是未來照顧服務(wù)提供的重要發(fā)展趨勢，那么，家庭照顧者將始終是未來失能老人照顧服務(wù)的一個重要參與者，進而也是長期照顧政策的一個對象。并且，政策對家庭照顧提供者的支持和協(xié)助也是為了更好地滿足照顧需要者的長期照顧需要，提升其生活品質(zhì)。

政府介入照顧服務(wù)的提供，實現(xiàn)照顧責任公共化的原因分析也可以認為是圍繞上述兩個政策對象展開。第一，作為殘疾人的一個類別，失能老人的社會政策邏輯根源于殘疾的社會模型，即，失能老人平等的社會公民權(quán)利能夠演繹出其照顧責任公共化。第二，家庭照顧負擔以及照顧工作女性化，使得我們基于“照顧提供者的正義”，向家庭照顧者提供相關(guān)的政策支持。

2 殘疾人的正義與失能老人照顧責任的公共化

殘疾的理論研究和實踐演進的歷程表明，殘疾的理念經(jīng)歷了從醫(yī)療模型向社會模型的轉(zhuǎn)化，以及從少數(shù)群體的特殊經(jīng)驗向所有人口的普同經(jīng)驗的轉(zhuǎn)變。基于社會模式視角下的殘疾的理念，對殘疾人的正義就要求積極地推行殘疾人照顧責任的公共化。

2.1 從醫(yī)療模型到社會模型與老年殘疾人照顧責任的公共化

一般而言醫(yī)療模型將“殘疾”視為一種偏離“健康”的狀態(tài)，進而，對殘疾人的關(guān)注更多地是從醫(yī)療技術(shù)方面進行“治療與康復(fù)”，它將殘疾視為因疾病、受傷或其它建康因素所造成的個人問題。既然殘疾是個人的健康問題，政府的干預(yù)至多是推動生物與醫(yī)療技術(shù)的進步，進而提高治療和康復(fù)的水平與效果。但是，社會模式的重點在于探究殘疾人在參與各種社會活動時所面臨的障礙、困難與限制的原因，并將重點放在觀察社會在障礙經(jīng)驗中所扮演的角色。一般而言，公共政策設(shè)計的基本假設(shè)是，其對象是一個成年男性，年輕、并無任何身心損傷。這樣，除極少數(shù)例外情況，殘疾人在這個建基于“正常人”想象的公共空間必將處處都碰到物質(zhì)、文化和社會方面的障礙，而影響到他們的生活。

在這種邏輯下，殘疾人社會保障中的政府干預(yù)，或者，失能老人照顧責任公共化，也相應(yīng)地有著兩個分析思路。首先，既然殘疾人往往會由于公共政策設(shè)計的“盲點”而在社會活動中需要額外負擔一些非殘疾人不需要負擔的費用。那么，這些額外的經(jīng)濟負擔不全然是殘疾人本身的功能限制所致，而是制度安排沒有考慮他們這部分“平等的公民權(quán)利主體”的需要。所以，這部分額外費用應(yīng)該以集體分擔的形式讓非殘疾人承擔。社會必須通過稅收向殘疾人提供特殊的產(chǎn)品和服務(wù)。其次，失能老人，作為平等的權(quán)利主體，在憲法層次與其它公民平等地享有其社會保障權(quán)利。進而，失能老人的照顧需求，政府有責任進行干預(yù)。

2.2 從特殊經(jīng)驗到普同經(jīng)驗與失能老人照顧政策的主流化

雖然，殘疾的社會模型將殘疾問題的分析納入社會層面而極具進步意義。但是，社會模型過分強調(diào)殘疾人的特殊與不同，而將殘疾人視為社會的一個少數(shù)群體，將殘疾的經(jīng)驗視為少數(shù)群體的特殊經(jīng)驗，強調(diào)這一群體的需要、欲望的與眾不同。這種價值取向可能導(dǎo)致社會，尤其是政府部門采用特殊、少數(shù)的分析視角看待與對待殘疾人，而不利于殘疾人的社會融合，甚至引起新的社會排斥。當老年殘疾演變成社會公民普遍的生命歷程體驗之后，進而，面對人類生命歷程中的普同風險，社會以及政策制定者不應(yīng)該仍對殘疾視為“他們”的問題，而是我們“自己”的問題。唯有如此，公共政策才會將殘疾因素納入到每一個決策過程中，社會才會更公平地看待殘疾問題，而消除對殘疾人的歧視與社會排斥，促進社會融合才最終成為可能。

3 照顧提供的家庭失靈、照顧提供者的正義與照顧責任公共化

3.1 失能老人照顧壓力的變遷、照顧提供的家庭失靈與照顧責任公共化

農(nóng)業(yè)社會，由于預(yù)期壽命較短，多數(shù)人都在日常生活自理能力尚未完全喪失前死亡，臥病在床的時日，也因為醫(yī)療科技的限制而不長。并且，農(nóng)業(yè)社會的家庭結(jié)構(gòu)有利于通過家屬的照顧服務(wù)來滿足老人的照顧需要。

二次世界大戰(zhàn)后，由于醫(yī)療科技與營養(yǎng)衛(wèi)生的改善，老人的平均壽命雖然大幅提升，但健康狀況與獨立料理日常生活能力的改善速度卻不及平均壽命，需要醫(yī)療服務(wù)與生活照護的時間因而拉長，老人的醫(yī)療支出與照護需求逐漸成為家庭與社會的沉重負擔。同時，進入工業(yè)社會后，成年子女為了取得適當?shù)墓ぷ鳈C會多需要有長距離的遷移，加上已婚婦女參與家戶外勞動工作的比例增高，與父母同居或提供日常生活協(xié)助的機會就減少了。家庭的小型化和核心化，造成失能老人照顧的人力資源短缺，照顧負擔沉重。

照顧負擔的沉重可能超過家庭的承受能力，而出現(xiàn)照顧提供的“家庭失靈”。即，家庭的非正式照顧無力支撐失能老人的照顧工作，不僅導(dǎo)致照顧服務(wù)質(zhì)量下降，失能老人生活品質(zhì)降低，還會造成家庭照顧者的主觀、客觀的壓力和導(dǎo)致家庭關(guān)系的緊張。

“家庭失靈”類似于“市場失靈”，強調(diào)“家庭機制”在應(yīng)對日益增加的長期照顧需求是的“不足”，進而引申出通過國家干預(yù)來替代或者協(xié)助家庭機制，以確保失能老年人照顧需求滿足的高效率。在這種論述下，政府干預(yù)的思路，或者照顧責任公共化的思路，直接著眼于失能老人照顧服務(wù)提供的“效率”，以更好地確保失能老人晚年生活的尊嚴和福祉。需要強調(diào)的是，“家庭失靈”并不意味著“政府干預(yù)”對其的替代，而是需要公共政策的支持。

3.2 “就地老化”理念下的照顧工作女性化及其負面影響

就地老化視“老化”為人生常態(tài)，是人生成長過程中的一個階段，因此老化的過程應(yīng)該很自然的在老人原來的生長環(huán)境中發(fā)生，老人不應(yīng)因為身體不好，就必須離開生活數(shù)十年的熟悉環(huán)境，住到機構(gòu)里面才能接受照顧。目前，世界主要國家的老人照護政策，均以“就地老化”為最高指導(dǎo)原則，認為老人應(yīng)在其生活社區(qū)中自然老化，以維持老人自主、自尊、隱私、安全感的生活質(zhì)量[7]，加上福利多元主義的影響與“去機構(gòu)化”、“社區(qū)照顧”等理念的風行，老人照顧工作已呈現(xiàn)出由早先從家庭移至機構(gòu)，轉(zhuǎn)為回歸到以社區(qū)區(qū)照顧及居家照顧為主的趨勢。因此，長期照顧制度的價值取向發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，從消極的收養(yǎng)，蛻變?yōu)榉e極的追求獨立自主、常態(tài)的生活。

在長期照顧“就地老化”的發(fā)展趨勢下，居家照顧和社區(qū)照顧將是主流的照顧方式，這意味著，家庭成員必須繼續(xù)肩負提供非正式照顧責任，同正式的照顧服務(wù)人員一起來確保失能老年人的照顧服務(wù)品質(zhì)。但是，照顧工作女性化和照顧負荷沉重的現(xiàn)實，使得長期照顧政策應(yīng)該同時關(guān)注“照顧提供者的正義”，通過相關(guān)照顧措施，協(xié)助或者部分替代女性照顧者的照顧工作，促進女性照顧者處理好其工作和照顧服務(wù)的對立和兩難問題。

3.3 家庭照顧提供者的正義與照顧責任公共化

上一部分的分析表明，女性作為長期照顧的承擔者，承擔著家庭中細致而繁重的勞動，而這些勞動非但沒有得到應(yīng)有的尊重和報償。家庭內(nèi)部的無償勞動和勞動力市場上的有償勞動相對比，女性的價值被貶低，導(dǎo)致了女性成為家庭經(jīng)濟的依賴者，也確立了女性在家庭中的從屬地位。同時，女性作為家庭照顧的提供者構(gòu)成了女性外出就業(yè)的障礙。而政策制定者往往視“照顧者”角色為“理所當然”的安排，因此對家庭的支持就顯得裹足不前。

可見，照顧責任公共化不僅需要有利于提高失能老年人的照顧服務(wù)提供的效率，還需要有利于緩解家庭照顧負擔，促進家庭照顧提供者的正義，最終有利于確保照顧服務(wù)品質(zhì)的提高。而為了“解放”女性照顧者，還原家庭照顧提供者的“正義”，政府有必要推動照顧責任的公共化，這樣（1）或者通過支持性和替代性的照顧服務(wù)給付，降低女性照顧者的負擔，緩解照顧者工作與照顧的對立和兩難，促進女性照顧者的就業(yè)以及獲得相關(guān)的社會保險權(quán)益；（2）或者發(fā)放照顧者津貼，實現(xiàn)照顧工作的“有酬化”。

4 市場失靈、制度體系優(yōu)化與照顧責任公共化

處于照顧需要者和照顧提供者的正義，照顧責任的公共化已經(jīng)得到基本的論證。但是，這種論證僅僅提出了政府干預(yù)的必要性，政府采用何種的政策形式進行干預(yù)，也應(yīng)當是我國長期照顧制度建立的一個重要議題。長期照顧責任的公共化基于風險管理的原理首先排除了市場化的這種照顧責任公共化的形式，同時，基于制度體系的效率邏輯，長期照顧也不可能由其他制度代行。

4.1 市場失靈與長期照顧責任公共化

由于個體失能以及伴生的照顧需要的負擔是不確定的，從而產(chǎn)生了照顧服務(wù)引起的財務(wù)風險，進而引起了人們對私人長期照顧保險的需求。并且，雖然照顧需要事故一生可能只發(fā)生一次，但可能持續(xù)至生命結(jié)束，所需照顧服務(wù)為長期性質(zhì)，對于個人及家庭均帶來重大身心及財務(wù)壓力，這進而增強了人民對長期照顧保險的需要。

理論上講，商業(yè)化的長期照顧保險能夠使長期照顧的財務(wù)風險在健康人群和失能人群中分擔、在個人的健康時段和失能時段中分擔，從而避免了個體失能時因長期照顧費用過高而不能享受長期照顧服務(wù)的情況。但是，商業(yè)長期照顧保險市場是典型的不完全市場，市場導(dǎo)向機制的私人保險存在著許多障礙，使得由私人提供的長期照顧保險市場失靈，無法提供適足的長期照顧保障與符合資源配置的效率。

由于長期照顧的風險較醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險更集中于少數(shù)人，因此，私人保險公司若依據(jù)平均風險計算保費，則很難避免逆向選擇的情況的發(fā)生。再者，一旦發(fā)生風險事件（失能），幾乎不可能再恢復(fù)原有的功能，私人保險公司要承擔之長期財務(wù)負擔也很難估計，甚至可能拖垮整個公司的財務(wù)。這些都導(dǎo)致長期照顧保險的市場供給動力不足。這樣，有長期照顧需求的被保險人無法在私人市場中購買到其想要的商品；甚至即使有長期照顧保險的存在，保險人也可能將潛在高風險與亟需長期照顧者排除在外，形成長期照顧的不足；或?qū)Ρ槐ｋU人索取較高的保費，使得僅有較富裕的家庭才得以享受私人長期照顧保險所提供的經(jīng)濟資助，多數(shù)家庭均無力購買私人保險。

可見，長期照顧風險很難由私人保險來提供足夠的保障，私人長期照顧保險市場的“市場失靈”導(dǎo)致這種市場化的途徑并不能解決照顧責任“公共化”的相關(guān)問題。

4.2 照顧風險的制度轉(zhuǎn)嫁與長期照顧責任公共化

雖然，傳統(tǒng)上的長期照顧問題多以社會救助方式或依附于醫(yī)療社會保險體系下來解決，但是，在過去幾十年間，社會救助支出以及醫(yī)療社會保險支出用于照顧服務(wù)給付的金額卻快速地提高，造成政府沉重的財政負擔或者醫(yī)療社會保險體系的財務(wù)危機。

4.2.1 照顧需要風險對社會救助制度的壓力

由于長期照顧服務(wù)不具有非排他性的特征，不屬于公共物品，而屬于私人物品。這樣，個人在市場上的長期照顧服務(wù)的選擇行為本與社會無關(guān)。但是，長期照顧服務(wù)可能會耗盡老年人的養(yǎng)老保險等經(jīng)濟資源，而使得其陷入貧困的境地。這樣，大多數(shù)國家都有基于社會公民權(quán)而救助人民于貧困境地的責任。即，老年人可以依賴社會救助制度來獲得部分的收入進而購買長期照顧服務(wù)。社會上也確實存在由于客觀經(jīng)濟能力不足，收入水平較低，無法滿足其失能期間的照顧需要而依賴社會救助制度的情形。但是，這種“安全網(wǎng)”的制度設(shè)計一方面可能誘致某些人低估老年失能期間的長期照顧需要的風險，或者產(chǎn)生“依賴低?！钡牡赖嘛L險行為。這種道德風險的產(chǎn)生邏輯是，當國家對個人提供非繳費型的社會移轉(zhuǎn)支付時，多依據(jù)個人的需要而不考慮因果，因而，個人在考慮未來長期照顧風險而預(yù)作儲備時就容易存在依賴的誘因，蓄意將個人責任移轉(zhuǎn)至國家，藉以提高個人實質(zhì)可支配所得。這些道德風險取向的行為者對未來長期照顧風險將不愿儲備或只愿意部分儲備，一旦長期照顧風險發(fā)生，生活陷入困境，再享受國家的社會移轉(zhuǎn)支付。由于移轉(zhuǎn)支付源來自國家稅收，成本由社會大眾共同負擔。因此，政府有必要介入個人對未來長期照顧財貨的選擇行為，避免道德危險行為者對社會其它人造成外部成本[8]。

4.2.2 照顧需要風險對醫(yī)療保險制度的壓力

由于長期照顧的特質(zhì)包含生活照顧與醫(yī)療服務(wù)，與社會醫(yī)療保險的保障范圍有一定的交叉，但是通過社會醫(yī)療保險制度來擔負長期照顧給付責任的制度設(shè)計在實踐中并不有效。

由于長期照顧費用就廣義來看，包含生活費、照顧費用以及醫(yī)療費用，若納入醫(yī)療保險體系，醫(yī)療保險針對急性醫(yī)療照護的部分提供給付并無問題，但若硬要將生活費及照顧費用的部分也全部納入，由于所需費用龐大，可能會造成健康保險的財務(wù)無法負擔而必須調(diào)漲費率。而若僅將醫(yī)療的部分納入或納入部分的機構(gòu)照顧服務(wù)，醫(yī)療社會保險體系的財務(wù)負擔雖不至于太大，但可能無法提供民眾足夠的長期照顧保障，且可能造成資源錯誤配置，這可能會助長高成本醫(yī)院式照護的使用，即社會住院問題。即如果是通過醫(yī)療保險來提供部分老人的醫(yī)療照顧服務(wù)的話，那么可能會遭遇“社會性住院問題”。即，住院病人經(jīng)醫(yī)院急性治療后不需要醫(yī)療管理時，本應(yīng)該出院回家療養(yǎng)。但由于家庭因素，本人或其家屬不能或者不愿讓病人出院，因此久住病房，這就是“社會性住院”。“社會性住院”的社會成本高，還耗費大量的醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲。日本就是因為“社會性住院”現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療保險體系的成本日增，為了減輕健保財務(wù)負擔以及提高勞動力供給等因素，于2000年正式實施長期介護保險[9]。

5 結(jié)論

綜上，以獨立的長期照顧制度安排來建構(gòu)長期照顧保障體制以及作為基本的保障，最根本的理論基礎(chǔ)在于長期照顧需要性風險是否可以視為“社會風險”。雖然，長期照顧需要風險發(fā)生率雖較一般疾病風險為低；但是，長期照顧需要與年齡高度相關(guān)。以前者而言，可視之為個人性風險，由個人以儲蓄或商業(yè)保險的方式來處理；而以后者觀之，在人口結(jié)構(gòu)以及家戶型態(tài)的巨大變遷下，此風險已非個人能力所能對抗，并且關(guān)系到整體社會的福祉時，已經(jīng)由個人性風險轉(zhuǎn)而為社會性風險。誠如恩斯特（?sterle）所言，無論是時間或財力，老年及其它年齡別失能人口的照顧需要已無法完全由家庭擔負責任，也非市場所能適當提供[8]。公共部門亟需協(xié)調(diào)國家與社會資源，建立可永續(xù)經(jīng)營的長期照顧制度，以減輕需照顧者及其家庭的負擔，否則將演變成嚴重社會問題。這樣，長期照顧責任需要相應(yīng)地公共化，這樣才能有效地緩解女性照顧者的照顧負擔，提高照顧需要者的生活質(zhì)量。并且，從制度設(shè)計而言，長期照顧責任的公共化需要單獨設(shè)立相應(yīng)的制度體系，以提高制度管理運行的效率。

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