黃立芳

(天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

近年來(lái)，2型糖尿病患病率的逐年升高，許多國(guó)內(nèi)外研究［1］證實(shí)糖尿病患者并發(fā)抑郁癥患病率高于正常人。抑郁不利于糖尿病患者血糖的控制，同時(shí)降低了其生活質(zhì)量。本文旨在對(duì)糖尿病并發(fā)抑郁癥的相關(guān)因素做一綜述，以利于及早對(duì)糖尿病并發(fā)抑郁患者進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)。

1 檢出率

伊朗采用貝克抑郁問(wèn)卷(BDI)在綜合醫(yī)院的295例門診糖尿病患者中，發(fā)現(xiàn)43%的患者存在抑郁［2］。荷蘭進(jìn)行了初級(jí)保健機(jī)構(gòu)調(diào)查2 460例，以2005年為基線并于2007年(M1)和2008年(M2)進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中抑郁(愛(ài)丁堡抑郁量表≥12)檢出率基線、M1期和M2期分別為12%、14%和16%［3］。哈佛大學(xué)的一項(xiàng)對(duì)848例的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與糖尿病本身的痛苦相比，抑郁癥狀更能預(yù)測(cè)患者控制血糖相關(guān)的自我照顧行為，無(wú)論其是否符合抑郁癥診斷［4］。馮大洋等［5］對(duì)145例2型糖尿病住院患者，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為42.07%和51.03%。陳成華等［6］對(duì)正常糖耐量(NGT)、糖調(diào)節(jié)受損(IGR)和新診斷2型糖尿病患者三種人群各150例進(jìn)行抑郁狀態(tài)評(píng)定，發(fā)現(xiàn)新診斷的2型糖尿病患者中19.3%為抑郁，IGR組為10.7%，兩組均顯著高于NGT組，新診斷組抑郁患病風(fēng)險(xiǎn)是正常組的1.98倍。李晶晶等［7］對(duì)1 039例2型糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙的患病率為38.3%，其中住院患者患病率達(dá)57.4%，明顯高于門診患者34.6%。楊成龍等［8］發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的患者抑郁的發(fā)生率為43.3%。劉宇等［9］對(duì)619例 T2 DM患者應(yīng)用一般情況調(diào)查表，SDS和社會(huì)支持量表(SSRS)進(jìn)行調(diào)查，抑郁檢出率為44.1%。

2 流行病學(xué)因素

2.1 年齡 多數(shù)研究表明，2型糖尿病的患者年齡越大，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越低。王冰潔［10］將四元聯(lián)系數(shù)應(yīng)用于2型糖尿病并發(fā)抑郁的患者分析中發(fā)現(xiàn)，小于50歲的住院患者比大于50歲的住院患者更易加重抑郁情況。年齡是影響2型糖尿病住院患者抑郁情況和抑郁程度的一個(gè)主要因子。不同年齡段在輕、中度抑郁發(fā)生態(tài)勢(shì)上有差異。劉宇等［9］的研究表明，年齡及社會(huì)支持是T2 DM患者抑郁發(fā)生的保護(hù)因素，這同Blazer等［11］的研究結(jié)果相同。

2.2 性別 有研究認(rèn)為糖尿病并發(fā)抑郁癥的發(fā)生與女性有密切關(guān)系，但對(duì)于男性患者會(huì)產(chǎn)生更為不利的影響。

而胡彩虹等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病患者抑郁癥的患病率為28.21%，男性為10.87%，女性患病率高于男性。

萬(wàn)里等［14］在研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)抑郁癥病程長(zhǎng)短和性別有關(guān)。在短病程(病程＜5年)糖尿病并發(fā)抑郁癥患者［13］中，男性患者的代謝紊亂較女性嚴(yán)重，更易于發(fā)生早期糖尿病并發(fā)癥。長(zhǎng)病程(病程＞10年)糖尿病并發(fā)抑郁癥患者中，女性TC和LDL－C明顯高于男性，表明女性患者的血脂紊亂較男性嚴(yán)重，發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。

2.3 家族史 糖尿病并發(fā)抑郁癥的患者30%有糖尿病家族史，但無(wú)論糖尿病患者是否伴有抑郁，其一級(jí)親屬的抑郁癥發(fā)病率都幾乎相同。抑郁癥家族史與糖尿病并發(fā)抑郁癥的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究［15］。

2.4 負(fù)性生活事件 臨床研究［16］表明，抑郁情緒過(guò)程和負(fù)性生活態(tài)度的心理應(yīng)激，影響患者糖代謝和HbA1c的水平。Peyrot等［17］報(bào)告，嚴(yán)重抑郁焦慮情緒與更多的并發(fā)癥相關(guān)。在負(fù)性生活事件中，心理應(yīng)激影響細(xì)胞免疫與體液免疫，啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗，糖耐量降低，β細(xì)胞異常分泌。因此抑郁情緒和負(fù)性生活態(tài)度，既是糖尿病的病因，也是并發(fā)癥和愈后的危險(xiǎn)因素。

2.5 生活質(zhì)量、人格特征 白錦波［18］應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQLI－74)、SAS和SDS對(duì)46例糖尿病抑郁患者和46例健康體檢者進(jìn)行對(duì)照研究。發(fā)現(xiàn)糖尿病組SAS及SDS評(píng)分高于對(duì)照組，在軀體功能、社會(huì)功能、心理狀態(tài)等評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

劉彥等［19］應(yīng)用 SDS、EPQ 和 A －DQOL量表調(diào)查246例2型糖尿病患者，糖尿病患者伴發(fā)的抑郁情緒與生命質(zhì)量、人格的神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)外向相關(guān);憂慮程度Ⅱ、滿意程度和病程是影響糖尿病伴發(fā)抑郁的重要因素，神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)傾向性可能是2型DM患者伴發(fā)抑郁的易感人格特征。

2.6 其他 馮大洋等［5］多因素 logistic逐步回歸顯示:女性、有并發(fā)癥的糖尿病患者更容易出現(xiàn)抑郁情緒。

張?jiān)拭鳎?0］對(duì)226例糖尿病患者中64例糖尿病后抑郁者(觀察組)，162例未發(fā)生糖尿病后抑郁的患者(對(duì)照組)采用HAMD17項(xiàng)、EPQ、MCMQ及SSRS進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁的發(fā)生與性別、年齡、病程長(zhǎng)短、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥及社會(huì)支持、疾病應(yīng)對(duì)模式、個(gè)性特征等心理社會(huì)因素密切相關(guān)。

3 相關(guān)理化檢查

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血糖(糖化血紅蛋白≥8%)是糖尿病患者產(chǎn)生抑郁癥的首要危險(xiǎn)因素。糖尿病并發(fā)抑郁癥患者糖化血紅蛋白水平明顯高于非抑郁糖尿病患者。McGrady等［21］發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與較高的糖化血紅蛋白水平明顯相關(guān)。李晶晶［7］發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)抑郁障礙的相關(guān)因素有年齡、MNSI評(píng)分、HbA1c等?；颊吣挲g越小，周圍神經(jīng)病變程度越嚴(yán)重，血糖越高，發(fā)生抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大。

楊成龍等［8］發(fā)現(xiàn)婚姻狀況、病程、是否并發(fā)軀體疾病、空腹血糖和HbA1c在糖尿病伴抑郁癥組和單純糖尿病組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示，婚姻狀況、是否并發(fā)軀體疾病以及HbA1c是糖尿病并發(fā)抑郁癥的主要危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

黃海波［22］發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者中并發(fā)抑郁癥占77.7%，SDS評(píng)分與腎功能肌酐水平成正相關(guān)(P＜0.01)。

萬(wàn)里等［23］對(duì)160例糖尿病并發(fā)抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，B組(74例，病程＞10年)患者的平均年齡、甘油三酯(TG)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)水平均顯著大于A組(86例，病程＜10年)，而兩組HDL－C、LDL－C和HbA1c比較均無(wú)顯著性差異。說(shuō)明糖尿病并發(fā)抑郁癥患者病程越長(zhǎng)，則脂代謝紊亂越嚴(yán)重。

4 糖尿病與抑郁癥的關(guān)系

4.1 糖尿病對(duì)抑郁癥的影響 糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)、飲食被嚴(yán)格限制及生活規(guī)律被迫改變，使得糖尿病患者自覺(jué)其生存質(zhì)量明顯下降，對(duì)血糖控制不良的恐懼，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，均給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，也加重患者的抑郁情緒，導(dǎo)致抑郁癥的高發(fā)。

Lustman等［24］研究發(fā)現(xiàn)，高血糖作為應(yīng)激源激活下丘腦－垂體－甲狀腺軸(HAP軸)，使肌體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。人體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，在ACTH刺激下，腎上腺皮質(zhì)合成并釋放糖皮質(zhì)激素。海馬內(nèi)有大量的糖皮質(zhì)激素受體，皮質(zhì)醇的增高可損傷海馬、藍(lán)斑等，導(dǎo)致神經(jīng)元丟失，使海馬發(fā)生器質(zhì)性病變，而海馬的損傷對(duì)HPA軸產(chǎn)生的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁的臨床癥狀。

4.2 抑郁癥對(duì)糖尿病的影響 抑郁對(duì)糖尿病患者的身心健康極為不利，研究顯示糖尿病并發(fā)抑郁癥時(shí)，抑郁癥狀和認(rèn)知功能損害比單純患抑郁癥者更嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在絕望感，認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)能力、記憶力明顯減退。同時(shí)，抑郁降低了糖尿病患者的治療依從性和生活質(zhì)量，妨礙了糖尿病臨床癥狀的改善［25］。

抑郁等負(fù)性情緒增加了糖耐量減低者發(fā)展成糖尿病的幾率，可能是通過(guò)影響糖尿病患者的下丘腦、邊緣系統(tǒng)的情緒環(huán)路，導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生變化，使糖尿病患者升糖激素升高或胰島素受體敏感性降低，進(jìn)而誘發(fā)胰島素抵抗，促進(jìn)糖異生，使血糖升高，導(dǎo)致血糖控制不良。孫嘯［26］的研究證實(shí):伴抑郁或焦慮的糖尿病組的血漿中ACTH、血清中白細(xì)胞介素－6(IL－6)濃度高于不伴抑郁或焦慮糖尿病組及對(duì)照組。兩組糖尿病患者之間血小板5－HT水平無(wú)顯著差異，但均低于正常對(duì)照組。ACTH、IL－6可能是焦慮抑郁情緒影響血糖代謝的中介物。焦慮、抑郁負(fù)性情緒也可抑制交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增加，血糖控制不良。

4.3 糖尿病與抑郁癥的相互關(guān)系 病程5年以上的糖尿病患者，大多伴有不同程度的精神癥狀，如情緒低落、對(duì)日常生活喪失興趣、注意力欠集中、精力明顯減退、自我評(píng)價(jià)過(guò)低和疲乏等。這些癥狀與糖尿病本身的心理問(wèn)題及糖尿病神經(jīng)病變有一定的關(guān)系，同時(shí)這些癥狀又恰恰是抑郁癥的主要表現(xiàn)。因此，糖尿病與抑郁癥在癥狀上互有交叉。

糖尿病是由于胰島素分泌不足和(或)胰島素抵抗導(dǎo)致的內(nèi)分泌紊亂，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素等相關(guān)。抑郁癥患者大部分存在糖耐量減退，胰島素敏感性下降。大量研究顯示，抑郁癥與糖尿病都存在著HPA軸的異常和對(duì)胰島素抵抗［27］。

楊成龍［8］的研究發(fā)現(xiàn)，已在DM之前確診抑郁癥的患者占DM伴抑郁癥患者的51.9%;先確診有DM而后出現(xiàn)抑郁癥者占19.2%。DM患者長(zhǎng)期的高血糖及微血管病變可能造成海馬的結(jié)構(gòu)及功能損害，從而導(dǎo)致DM患者皮質(zhì)醇水平增高，這又促進(jìn)糖異生，增加胰島素抵抗，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。可見(jiàn)兩者之間互為因果關(guān)系，抑郁不僅是DM的后果，也是DM血糖控制不良和加速并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。

5 其他實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

5.1 HPA軸 有研究發(fā)現(xiàn)HPA軸的功能失調(diào)和糖皮質(zhì)激素水平上升可能與抑郁癥有關(guān)［28］。仲愛(ài)芳等［27］在研究中發(fā)現(xiàn)，與正常糖代謝功能的抑郁癥患者相比，伴發(fā)糖尿病的抑郁患者血漿皮質(zhì)醇水平更高、皮質(zhì)醇分泌節(jié)律消失者更多。提示高皮質(zhì)醇血癥可能是抑郁患者中糖尿病發(fā)生的重要原因之一。徐樂(lè)平等［29］選擇首次診斷為DM的抑郁癥患者(病例組)和正常血糖穩(wěn)態(tài)的抑郁癥患者(對(duì)照組)各40例，于治療前測(cè)定空腹血糖、糖負(fù)荷后2 h血糖，行過(guò)夜小劑量(1mg)地塞米松抑制試驗(yàn)。共患糖尿病的抑郁癥患者有更高的皮質(zhì)醇水平及LDDST脫抑制率。相關(guān)性分析顯示，在糖尿病和抑郁癥共病患者中，高皮質(zhì)醇血癥與糖代謝功能的受損程度間存在密切關(guān)聯(lián)。

5.2 BDNF、自主神經(jīng)功能檢查 曹音等［30］發(fā)現(xiàn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因(BDNF)val 66 met多態(tài)性于T2DM、T2DM伴抑郁可能存在相關(guān)性;女性T2DM患者較男性可能易伴發(fā)抑郁。顧愛(ài)明等［31］選取60例2型糖尿病并發(fā)抑郁患者(病變組)與52例2型糖尿病未并發(fā)抑郁患者(對(duì)照組)，發(fā)現(xiàn)病變組腦誘發(fā)電位失匹配負(fù)波(MMN)以及SSR的潛伏期較對(duì)照組延長(zhǎng)，波幅降低。結(jié)果顯示，糖尿病并發(fā)抑郁患者的認(rèn)知和自主神經(jīng)功能比對(duì)照組損害更加明顯，抑郁與自主神經(jīng)損害具有一定相關(guān)性，抑郁與自主神經(jīng)損害具有相互影響的特點(diǎn)。

綜上所述，糖尿病與抑郁癥共病率高，患者生活質(zhì)量降低，加速并發(fā)癥發(fā)生，增加醫(yī)療支出，因此應(yīng)及早進(jìn)行心理及藥物干預(yù)。其相關(guān)因素的研究多集中在患者年齡和病情等方面，且心理測(cè)查量表選擇過(guò)于簡(jiǎn)單，未能全面反映糖尿病抑郁患者的心理狀況。因此，對(duì)于糖尿病并發(fā)抑郁的研究、預(yù)防與治療需要多學(xué)科協(xié)作，才能更深入研究糖尿病抑郁的病情、共病機(jī)制及相互關(guān)系，以達(dá)到早期預(yù)防、早期治療的目的。

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