王 敏，劉 超，郝 勇，張 峽

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037）

股骨頭缺血壞死早期（包括Ⅰ、Ⅱ期）可以保守治療而不需要手術(shù)，治療疼痛、避免股骨頭塌陷成為治療早期股骨頭壞死的主要目標(biāo)。保守治療除了減少運動以外，還包括口服各種止痛藥物，特別是非甾體類藥物（NSAIDs），以及改善微循環(huán)藥物等。很多研究顯示高壓氧（hyperbaric oxygenation，HBO）是治療股骨頭壞死、改善疼痛癥狀的有效方法之一，具有無創(chuàng)、方便等特點。NSAIDs有很好的止痛效果，但藥物不良反應(yīng)也多，如胃腸道反應(yīng)、心血管反應(yīng)等，成為許多該類藥物退市的重要原因。HBO和NSAIDs相比是否在改善疼痛方面相等同或有更好的效果目前尚未見報道。本研究比較塞來昔布和HBO對早期股骨頭壞死疼痛緩解的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月到2010年12月收治Ⅰ期股骨頭壞死患者共21例，其中男14例，女7例，年齡最小26歲，最大43歲，平均36.2歲，全部經(jīng)過X線片和核磁共振證實，部分X線片股骨頭出現(xiàn)新月征，大部分X線片表現(xiàn)不明顯，無股骨頭塌陷，但MRI上全部有典型的信號改變而診斷。單側(cè)16例，雙側(cè)5例，1例有酗酒史，2例有激素服用史，另外18例原因不清楚，均因為髖關(guān)節(jié)疼痛就診發(fā)現(xiàn)，以行走痛和夜間痛為特點，診斷后所有病例尚未服用其他藥物治療和HBO治療，合并有高血壓病史2例，糖尿病1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，痛風(fēng)1例，無特殊職業(yè)者。

1.2 方法 隨機分為3組，A組患者6例，服用賽來昔布治療，40mg，1次／日，服用8周；B組患者7例，在A組治療方法基礎(chǔ)上加用HBO治療，壓力為0.2MPa，穩(wěn)壓30min，中間洗艙5min，每天1次，吸氧時間為90min，14d為1個療程，根據(jù)病情，每療程之間休息7d，共進行2～3個療程的治療。C組患者8例，沒有口服塞來昔布，僅給予HBO治療，按照B組患者HBO治療方案執(zhí)行。各組患者基本情況見表1。結(jié)果按照關(guān)節(jié)疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn)進行，8周結(jié)束后患者復(fù)查X線片和MRI，并與治療前進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組患者基本情況比較

2 結(jié) 果

8周治療結(jié)束后，患者通過門診隨訪、電話或手機詢問全部獲得隨訪，A組患者中4例疼痛緩解明顯，2例改善不顯著，其中1例服用6周后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例患者右半顏面發(fā)生帶狀皰疹；B組7例患者均訴疼痛得到緩解，沒有停藥病例，但有1例訴血壓增高；C組患者髖疼痛緩解顯著，沒有因為出現(xiàn)不適反應(yīng)停止治療病例，各組治療前、后疼痛程度比較見表2。術(shù)前各組疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后疼痛均有緩解，和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后各組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。8周結(jié)束后患者復(fù)查X線片和MRI，大部分患者未見明顯改變，僅4例患者X線片提示股骨頭有輕度塌陷，A組2例，B、C組各1例。

表2 各組治療前后髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評分表（±s，分）

表2 各組治療前后髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評分表（±s，分）

＊：P＜0.05，與同組術(shù)前比較。

組別 術(shù)前 術(shù)后A 6.71±0.93 4.53±0.89＊B 6.16±0.87 4.11±0.76＊C 6.55±1.01 4.87±0.90＊

3 討 論

在緩解早期股骨頭壞死疼痛方面，塞來昔布有比較滿意的效果，服用藥物后疼痛緩解顯著，起效較快，但是維持時間短，最大的問題是藥物不良反應(yīng)，盡管塞來昔布是目前胃腸道反應(yīng)最小的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，但臨床上仍然發(fā)現(xiàn)不少胃腸不適患者，本組13例患者有1例發(fā)生胃腸不適。C組單純應(yīng)用HBO治療，結(jié)果提示在緩解疼痛反面，與A組比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示HBO緩解早期股骨頭壞死疼痛方面有較好的臨床療效，和塞來昔布效果相當(dāng)，但由于不良反應(yīng)小，顯示出良好的臨床應(yīng)用指證。不方便之處是需要每天到醫(yī)院高壓氧艙接受治療。本研究設(shè)想塞來昔布加上HBO治療可以更大程度上緩解早期股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但B組實驗結(jié)果顯示，在控制疼痛方面，和A、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以在治療疼痛方面，HBO可以等同于NSAIDs類藥物，特別是對磺胺藥物有過敏史，有基礎(chǔ)高血壓以及胃腸疾病不宜口服該類藥物者，高壓氧是一種良好的選擇。

HBO治療股骨頭壞死緩解疼痛的原因不是太清楚，可能作用機制在于HBO可以迅速提高血氧分壓和氧含量，增加彌散量和彌散距離。有研究顯示，在0.13MPa HBO下，血液中溶解的氧可以達到6%（體積分數(shù)），即使沒有正常的血紅蛋白參與，也可以滿足組織需氧量。同時HBO提高組織氧分壓，有利于增強破骨細胞和成骨細胞活性，使成纖維細胞增殖、膠原纖維生成、新血管形成，加快組織修復(fù)和愈合，減少局部組織炎性因子的產(chǎn)生，使疼痛得到緩解。Okubo等［1］在大鼠3周HBO實驗中發(fā)現(xiàn)HBO可以有效提高人骨形成蛋白（rhBMP-2）促進骨形成的作用，松質(zhì)骨形成面積，堿性磷酸酶水平，鈣含量等指標(biāo)均高于對照組，但對股骨頭壞死區(qū)域是否有新骨形成目前尚未見文獻報道。HBO組織氧分壓提高還有助于減輕病變組織水腫，降低骨內(nèi)壓，恢復(fù)靜脈回流，改善微循環(huán)，也是緩解疼痛的原因［2］。另外，HBO能增強吞噬細胞的活力和吞噬能力，有利于壞死骨組織的吸收和清除。趙倫華等［3］通過兔動物實驗發(fā)現(xiàn)，第8周時壞死骨小梁周圍出現(xiàn)多核破骨細胞及較肥胖的成骨細胞，造血細胞增生明顯、肥大脂肪細胞明顯減少，HBO治療對早期激素性股骨頭缺血性壞死有明顯的修復(fù)作用。因此HBO療法是治療股骨頭壞死的一種有效方法，對骨組織的修復(fù)有明顯的促進作用，但是對關(guān)節(jié)軟骨病變無明顯改善，特別是Ⅲ期以后出現(xiàn)股骨頭軟骨病變時，效果不理想。

劉英［4］隨訪180例股骨頭壞死患者HBO效果，治療壓力為0.2MPa，穩(wěn)壓50min，中間洗艙5min，總治療時間90min，1次／天，30～50次為1個療程。結(jié)果優(yōu)168例，良11例，可1例，無效病例為零，其中7年后隨訪91例，均無復(fù)發(fā)，是目前報道時間最長的隨訪。李龍玉等［5］用旋髂深動脈的髂骨瓣移植配合HBO治療股骨頭缺血性壞死11例，痊愈4例，好轉(zhuǎn)6例，無效1例，效果滿意。李曉莉和郝金秀［6］采用空氣加壓艙面罩吸氧，壓力為0.2MPa，每天1次，吸氧時間為1h，中間休息10 min，15d為1個療程，根據(jù)病情，每療程之間休息3～10d，共進行3～7個療程，治療效果良好。對股骨頭壞死術(shù)后患者，張征等［7］認為股骨頭壞死患者行鉆孔減壓、自體骨植骨等手術(shù)后高壓氧治療應(yīng)在術(shù)后61d以內(nèi)，最好30d以內(nèi)開始治療，且治療在30～60次左右療效最佳，而且治療時間要足夠長，甚至超過100次，2～3個療程后可休息1～2周，以此反復(fù)，治療壓力不能太大，最好選擇0.12MPa。本研究HBO應(yīng)用方法基本和上述文獻報道相同，在HBO治療方式上改進是否可以進一步提高治療效果有待研究。

本組病例在治療過程中，疼痛臨床癥狀改善較快，雖然Muhonen等［8］認為骨形成很快，但一般認為X線骨質(zhì)明顯改善要在幾個月甚至十幾個月以后。大多數(shù)病例高壓氧治療1個療程以后髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，部分病例吸氧幾次癥狀就有改善，但早期股骨頭壞死病程轉(zhuǎn)歸需要較長時間的觀察，特別是影像學(xué)改變，更需要1年甚至多年的觀察。

Johnsson等［9］認為HBO可以促進骨的愈合和修復(fù)，對于嚴重酸脹痛患者，特別是VAS評分在9分以上者，HBO可能緩解效果會不理想。武靖等［10］認為高壓氧治療不能逆轉(zhuǎn)或有效阻止后Ⅰ期（特別是ⅠB、ⅠC期）股骨頭缺血性壞死。HBO也不適合Ⅲ期以后的股骨頭壞死，尤其是有脫位或半脫位者，因為其髖改進疼痛不僅來自股骨頭，而且來自髖周組織，比如髖臼的盂唇損傷等。對反射性骨壞死患者，Maier等［11］也不建議應(yīng)用HBO治療。

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［4］ 劉英.高壓氧結(jié)合中藥治療激素性股骨頭缺血性壞死180例［J］.中國中醫(yī)藥科技，2008，15（4）：274.

［5］ 李龍玉，陳德，劉靜東.旋髂深動脈的髂骨瓣移植配合高壓氧治療股骨頭缺血性壞死療效分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志［J］.2008，17（14）：2197.

［6］ 李曉莉，郝金秀.高壓氧治療股骨頭壞死的分析報告［J］.中國全科護理，2008，6（11）：3054.

［7］ 張征，李玲，馬寧.高壓氧綜合治療股骨頭壞死的療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（10）：951-952.

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