常為民，楊進(jìn)軍

（重慶市第九人民醫(yī)院ICU 400700）

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥引起的急性胰腺炎逐漸增多，與其他原因所致的胰腺炎比較，高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）在發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后等方面有其特殊之處，且更容易出現(xiàn)多器官功能不全［1］。目前，血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于HLP的治療，本研究旨在探討不同血液凈化方式對(duì)HLP的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中，男19例，女7例；年齡23～62歲（平均38.2歲）。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組擬訂的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除膽道疾病、飲酒、暴飲暴食等致病因素，且血清三酰甘油大于或等于11.3mmol／L，分為HP＋CVVH組（16例）及CVVH組（10例）。兩組性別、年齡及入院時(shí)血清三酰甘油水平、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組一般治療包括禁食、液體復(fù)蘇、胃腸減壓、胰酶抑制劑、皮下注射低分子量肝素、胰島素持續(xù)靜脈泵入、大黃灌腸及芒硝外敷等方法［2］。所有患者行股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，HP＋CVVH組患者先采用珠海麗珠公司大孔徑HA－330型血液灌流器行HP治療，血流量為200～250 mL／min，治療時(shí)間120min；HP后予DiapactCRRT機(jī)行CVVH，采用前置換，置換液流速30～50mL／min，超濾量根據(jù)患者容量指標(biāo)調(diào)整，治療時(shí)間24h，血液凈化治療結(jié)束后12h復(fù)查血清三酰甘油，若大于或等于11.3mmol／L，行第二次HP＋CVVH；若小于11.3mmol／L，只行CVVH 治療；CVVH組只行CVVH治療24h，兩組均行CVVH治療3次。血液凈化停止指標(biāo)：腹部癥狀和體征消失或心率下降至90次／分鐘、呼吸頻率下降至20次／分鐘或三酰甘油低于5.65mmol／L［3］。

1.3 測(cè)定指標(biāo) 密切觀察患者腹部情況，檢測(cè)生命體征，評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分；測(cè)定兩組患者血液凈化前、血液凈化后12、36、72h的血清三酰甘油、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院時(shí)兩組患者血清三酰甘油、TNF－α、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血液凈化后12、36h兩組患者三酰甘油、TNF－α、APACHEⅡ評(píng)分與治療前比較均有所下降（P＜0.05），CVVH＋HP組下降幅度大于CVVH組（P＜0.05），且CVVH＋HP組在第2次血液凈化治療后三酰甘油水平已基本正常，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解，第3次只行CVVH治療；72hCVVH組三酰甘油水平達(dá)到安全范圍，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解；最終兩組各有兩名患者死亡，HP＋CVVH組存活率（87.5%）高于CVVH 組（80%），見(jiàn)表1～3。

表1 兩組治療前、后血清三酰甘油的變化（mmol／L）

表2 兩組治療前、后APACHEⅡ評(píng)分的變化

表3 兩組治療前、后TNF－α的變化（ng／L）

3 討 論

高三酰甘油是急性胰腺炎的病因之一，隨著人們生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改變，HLP發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：（1）高脂血癥可導(dǎo)致血漿黏稠度升高，血漿處于高凝狀態(tài)，有利于血栓形成，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙；（2）血清脂質(zhì)顆粒積聚，阻塞胰腺血管；（3）高血脂激活血小板，釋放具有強(qiáng)烈縮血管作用的血栓素A2（TXA2），同時(shí)損傷胰腺血管內(nèi)皮細(xì)胞，使有擴(kuò)血管作用的前列腺素（PGI2）分泌減少，導(dǎo)致TXA2／PGI2失衡，加重胰腺微循環(huán)障礙；（4）胰腺中的胰酶使三酰甘油分解為游離脂肪酸，直接對(duì)胰腺細(xì)胞產(chǎn)生毒性損傷，導(dǎo)致胰腺缺血壞死［4］。

HLP的臨床過(guò)程不同于其他原因引起的胰腺炎，早期臟器功能衰竭及后期胰腺膿腫、假性囊腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高，其治療關(guān)鍵在于迅速降低三酰甘油和阻斷全身炎癥反應(yīng)。通過(guò)禁食、皮下注射低分子肝素、持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素等內(nèi)科處理，可使HLP患者的血脂水平下降，但重度高脂血癥患者對(duì)上述治療反應(yīng)差，且不能阻斷已發(fā)展的炎癥反應(yīng)。已有大量的臨床事實(shí)證明，血液凈化可以迅速降低三酰甘油水平，同時(shí)阻斷全身炎癥反應(yīng)。Kyriakidis等［5］報(bào)道5例HLP行血液凈化可明顯減輕腹痛癥狀，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)一人死亡。Yeh和Chen［6］對(duì)17例HLP患者實(shí)施血漿置換，患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶顯著下降，13例完全康復(fù)。由于血漿置換需要大量的血漿和特殊儀器，且不能持續(xù)清除炎癥介質(zhì)，故尚難廣泛應(yīng)用于臨床。

持續(xù)血液濾過(guò)可通過(guò)對(duì)流的方式清除中、小分子物質(zhì)，同時(shí)通過(guò)濾膜吸附部分大分子物質(zhì)，阻斷全身炎癥反應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于胰腺炎的治療［7］。對(duì)于 HLP，有學(xué)者提出可以利用CVVH時(shí)濾過(guò)膜的吸附作用降低血脂水平，但由于CVVH濾器膜面積非常有限，限制其對(duì)血脂的清除效果，同時(shí)三酰甘油會(huì)阻塞濾器中空纖維導(dǎo)致炎癥分子、介質(zhì)的清除效率下降。因此，將CVVH與其他血液凈化方式聯(lián)合使用成為必要的治療手段。作者采用HP＋CVVH聯(lián)合治療HLP，首先通過(guò)血液灌流器的吸附作用，使血清三酰甘油水平迅速下降，利于CV－VH的進(jìn)行，然后利用CVVH持續(xù)清除炎癥分子及炎癥介質(zhì)，阻斷全身炎癥的持續(xù)發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，HP＋CVVH組在行2次血液凈化后，血脂水平已達(dá)到安全范圍，而CVVH組需行3次血液凈化治療后患者血脂水平才能達(dá)標(biāo)，同時(shí)HP＋CVVH組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間也早于CVVH組，在相同時(shí)間點(diǎn)HP＋CVVH組患者血清 TNF－α、APACHEⅡ均低于CVVH組，最終生存率也是HP＋CVVH組較高。推測(cè)原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）HP較CVVH能迅速降低血液中三酰甘油濃度，減輕高脂血癥對(duì)胰腺及機(jī)體的進(jìn)一步損害；（2）血脂水平的下降可提高CVVH清除炎癥分子、介質(zhì)的效率；（3）TNF－α生物活性形式為3聚體，相對(duì)分子質(zhì)量為52 000，CVVH對(duì)其清除有限［8］，而HP＋CVVH能增加其清除率。本研究表明HP＋CVVH比單用CVVH能迅速清除三酰甘油，減輕全身炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

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