唐祥琴，龍登鋒，郭 瑋，尹 彥，向紅衛(wèi)

（重慶市黔江中心醫(yī)院超聲科 409000）

肝膿腫是肝臟受感染后，未及時治療或正確處理而形成膿腫，是常見的肝臟急性感染性病變，常見有細(xì)菌性肝膿腫及阿米巴性肝膿腫［1］。膿腔形成后，過去一般予手術(shù)切開引流，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、時間長；介入超聲治療肝膿腫有創(chuàng)傷小、療程短、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)；尤其對年老體弱、不能耐受手術(shù)的肝膿腫患者介入超聲治療有明顯優(yōu)勢［2］。本院2005～2010年對46例擬診肝膿腫者在超聲引導(dǎo)下穿刺，3例取組織送病檢，1例抽出血液，42例抽出膿液者行引流、沖洗，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例為2005年1月至2010年12月本院收治的超聲引導(dǎo)下診斷及治療的擬診肝膿腫住院患者。其中男25例，女21例，年齡16～71歲，平均54歲。已穿刺的肝膿腫最小3.8cm×2.6cm，最大13.4cm×9.8cm（該例病例術(shù)前診斷不明確，超聲及CT檢查均提示感染性病灶可能，不典型肝癌待排，建議穿刺活檢，超聲引導(dǎo)下穿刺時取出組織呈膿性改變，因超聲及CT圖像肝膿腫均不典型，考慮為肝膿腫液化不全，所以作了引流，但抽出的液體不多，因病灶范圍大，所以沖洗次數(shù)較多）。單發(fā)39例，多發(fā)7例，超聲發(fā)現(xiàn)病灶最多為5個，4個位于肝右葉，1個位于肝左葉；多發(fā)者病灶最大約5.1cm×3.8cm，最小約1.2cm×0.9cm；同一患者最多穿刺兩個病灶，其余病灶因位置不適穿刺或病灶太小而未穿刺引流?；颊呔胁煌潭劝l(fā)熱、肝區(qū)及背部疼痛、體溫升高、乏力、食欲下降等癥狀。血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯升高。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 LOGIQ BOOK XP、LOGIQ 500Pro、GE Vivid3、LOGIQ P5、Voluson 730等彩色多普勒超聲診斷儀）探頭頻率2～5MHz）、BARD穿刺槍、18G穿刺針、一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包（其內(nèi)含的中心靜脈導(dǎo)管作引流管）、注射器及培養(yǎng)器等。

1.2.2 患者術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能測定，必要時術(shù)前肌注止血藥物。并對患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，術(shù)中囑患者屏氣配合。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺時囑患者屏住呼吸，彩超直視下快速進(jìn)針，達(dá)靶目標(biāo)后發(fā)射穿刺槍，取出穿刺標(biāo)本，呈膿性改變者，置入引流管，抽盡膿液，反復(fù)用甲硝唑沖洗膿腔，直至穿刺液澄清，固定引流管，用聚維酮碘棉簽燒灼穿刺點(diǎn)，無菌紗布覆蓋并固定。抽出膿液送常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。未呈膿性改變者，取組織活檢。引流者間隔1日用甲硝唑沖洗膿腔，沖洗次數(shù)根據(jù)復(fù)查彩超了解膿腔大小而定，最少1次，最多5次，膿腔小于2cm拔引流管。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果配合全身用藥。

1.2.4 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)［3］疼痛癥狀消失，體溫及血常規(guī)正常，超聲檢查膿腔消失或近似消失，且隨后檢查無復(fù)發(fā)跡象。

2 結(jié) 果

本組46例一次性穿刺成功率為100%。抽出膿液者42例，常規(guī)檢查均見大量膿細(xì)胞及白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)26例陽性，17例大腸埃希菌生長，6例肺炎桿菌生長，2例金色葡萄球菌生長，1例草綠色鏈球菌生長。3例取組織活檢，1例為膽管細(xì)胞性肝癌，2例為大量壞死組織伴炎性細(xì)胞浸潤，臨床經(jīng)抗炎、對癥治療后包塊縮小。1例抽出為血液，涂片檢查為滿視野紅細(xì)胞，臨床考慮肝臟血腫，該例患者同時伴有膈下及肝周積液，建議行腹腔鏡下探查術(shù)，患者拒絕并簽字出院，院外行抗炎、止血及保肝對癥支持治療后臨床癥狀消失。41例患者經(jīng)抽膿后體溫明顯下降，疼痛消失，2～4周后血常規(guī)正常，膿腔消失或幾乎消失。1例因膿腫太大（圖1），隔日甲硝唑沖洗3次后（圖2）體溫才恢復(fù)正常。半年復(fù)查，均未見復(fù)發(fā)。均未發(fā)生并發(fā)癥。

圖1 穿刺引流治療前肝膿腫

圖2 沖洗3次后的膿腔

3 討 論

肝膿腫是發(fā)生在肝臟的急性炎癥，未及時治療或正確處理而形成膿腫，常見有細(xì)菌性肝膿腫及阿米巴性肝膿腫。肝膿腫多為原發(fā)，部分繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝腫瘤［4－5］。肝膿腫早期超聲缺乏特異性表現(xiàn)，但出現(xiàn)液化，結(jié)合病史診斷一般并不困難，突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)，高熱，肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細(xì)胞增高提示細(xì)菌性感染者，應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫；以長期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多，考慮阿米巴性肝膿腫；后者易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。二維超聲顯像及CT對肝膿腫的診斷有重要價值，但肝膿腫具有復(fù)雜多變的影像學(xué)改變，與其他一些病變不易鑒別，如惡性腫瘤出現(xiàn)液化壞死灶，并繼發(fā)感染者，臨床表現(xiàn)也有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞增高等；又如自發(fā)性肝內(nèi)血腫并發(fā)感染等，與肝膿腫表現(xiàn)極為相似，雖然抗炎治療后復(fù)查有助于診斷，但超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，更能為臨床提供準(zhǔn)確的病理診斷依據(jù)。本組46例病例中，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢3例，1例為膽管細(xì)胞性肝癌，2例為未液化的肝膿腫，1例抽出為血液；更進(jìn)一步明確了診斷，彌補(bǔ)了影像檢查之不足。但在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，對于較大的病灶應(yīng)該進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，以減少假陰性的發(fā)生［6］。

肝膿腫早期全身應(yīng)用有效抗菌藥物治療，病情可以得到控制，未及時治療或治療不當(dāng)，一旦膿腔形成后，內(nèi)科治療常因肝膿腫壁較厚，抗菌藥物難以入膿腔而效果不佳［7］，則需外科切開引流，這種治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、住院時間長，患者及家屬不愿接受。隨著介入超聲的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿、沖洗、注藥或置管的整個過程，可以在彩超下實(shí)時監(jiān)控，準(zhǔn)確性高，避免醫(yī)源性損傷；同時，抽出膿液做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用［8］。尤其對老年體弱、病情重不能耐受手術(shù)者是一種很好的方法。超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，可清晰地觀察到穿刺針尖回聲及進(jìn)針方向，準(zhǔn)確地提供穿刺點(diǎn)、方向和深度；隨著膿液量的減少，可隨時調(diào)整穿刺的方向及角度，以抽盡膿液；該操作靈活、簡便，提高了穿刺質(zhì)量，減少的痛苦［9］。穿刺時需避開重要臟器和大血管，但穿刺前需觀察膿腫的位置及周圍情況，位于肝表面的膿腫如體積較大，表面正常肝組織覆蓋又少，建議不要直接行置管引流?？梢韵扔眉?xì)針穿刺抽吸部分膿液減壓后再行置管引流，可預(yù)防膿液滲出、出血甚至破潰［10］，膿腫位置過深，貼近肝門、大血管時，穿刺易傷及鄰近器官者，可放棄穿刺引流，本院收治肝膿腫病例中，有1例肝膿腫位于第二肝門區(qū)（S8段），因位置遠(yuǎn)及鄰近大血管而放棄穿刺引流。

總之，超聲介入診斷及治療在肝膿腫中的應(yīng)用具有操作簡單、創(chuàng)傷小、無并發(fā)癥、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：514.

［2］ 王曉燕，卓忠雄.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（1）：27-29.

［3］ 劉海螺，牛樂君，曾慧茹，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（4）：51

［4］ 姜洪池，陳孝平.實(shí)用肝脾外科學(xué)［J］.科學(xué)技術(shù)出版社，2003：162.

［5］ 涂波，黃曉玲.肝膿腫的超聲診斷及誤診分析［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，5（6）：135-137.

［3］ 胡蓉，張龍方，龍麗娟，等.超聲在細(xì)菌性肝膿腫診斷及治療中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究，2008，9（25）：57.

［7］ 代向黨，潘正常.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫置管引流術(shù)臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22（2）：129-130.

［9］ 顧新剛，李蓮青.普通超聲探頭引導(dǎo)下肝膿腫穿刺［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2006，15（1）：51.

［10］金秋龍，黃敏，鄧學(xué)東，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫并發(fā)癥分析與防治［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2008，5（3）：182.