呂 晶 封 華 陳瓊霞 王成鑫＊

（1長江航運(yùn)總醫(yī)院（武漢市腦科醫(yī)院）病理科，武漢430015；2江漢大學(xué)病理診斷所組織病理診斷室，武漢430053）

前列腺泡沫狀腺癌又稱黃色瘤樣癌（xanthomatous carcinoma）是近年來從經(jīng)典型前列腺癌中分出的一種特殊組織學(xué)亞型，由Nelson和Epstein［1］于1996年首次報道。前列腺泡沫狀腺癌是一種有假良性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)的高級別前列腺癌。在前列腺穿刺活檢中易被誤診為良性病變。作者報道1例，并進(jìn)行了光鏡、免疫組織化學(xué)及預(yù)后觀察，結(jié)合文獻(xiàn)報道如下。

材料和方法

1.臨床資料 男性，74歲。因尿頻20余年，右腰部疼痛伴血尿半月余于2012年03月06日收入院。檢查：DRE前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)稍硬，表面光滑未觸及明顯結(jié)節(jié)，無壓痛，中央溝變淺。血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查發(fā)現(xiàn)升高，24.47ng／ml，尿常規(guī)潛血＋＋＋，B超及MRI：前列腺增生，殘余尿約40ml，其它生化檢查均為正常。后在局麻下經(jīng)直腸行前列腺細(xì)針穿刺術(shù)。

2.方法 標(biāo)本取自于長江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科前列腺細(xì)針穿刺術(shù)。送檢組織為灰白色條索狀物7條，長度為1-2cm，直徑均為0.2cm。標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，4μm厚切片，蘇木精－伊紅（HE）染色后行光鏡檢查；同時采用即用型抗體，用EnVision二步法進(jìn)行免疫組化染色。第一抗體α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR，也稱P504S）和P63蛋白（P63）均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，高分子量細(xì)胞角蛋白（CK34βE12）和PSA購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

結(jié) 果

1.鏡檢 腫瘤細(xì)胞大部分呈不規(guī)則的腺樣排列，腺體大小形態(tài)不一，排列緊密，呈篩狀及乳頭狀，部分瘤巢邊緣的腺體與間質(zhì)分界不清，部分腺體通過共壁形成融合性腺泡群，腺體的輪廓不清，但可見散在小腺腔，在腺腔內(nèi)可見深粉染無結(jié)構(gòu)的分泌物。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈泡沫狀或淡伊紅色，其胞漿形態(tài)類似于黃色瘤細(xì)胞樣，但其胞漿內(nèi)不含脂質(zhì)，而是空泡，細(xì)胞核小而深濃染，核漿比例小，異型性不明顯，核染色質(zhì)較深，與豐富淡染的泡沫狀胞質(zhì)形成鮮明的對照，核仁不明顯（圖1）。

2.免疫組化結(jié)果 腫瘤細(xì)胞示P504S（＋＋）（圖2）、PSA（＋）、CK34βE12（-）、P63（-），而腫瘤旁殘存的腺體的基底細(xì)胞可見CK34βE12（＋）、P63斷續(xù)（＋）。

3.病理診斷前列腺泡沫狀腺癌，Gleason分級為6分 （相當(dāng)于WHOⅡ級，即為中分化腺癌）。

圖1 瘤細(xì)胞.胞質(zhì)豐富，呈泡沫狀或淡伊紅色，其胞漿形態(tài)類似于黃色瘤細(xì)胞樣。（HE×200）圖2 免疫組化染色示瘤細(xì)胞P504S陽性 （SP×200）Fig.1Tumor cells.Cytoplasm is rich in foamy and stained in Iraqi Red，similar to that of xanthoma cell.（HE × 200）Fig.2Immunohistochemical staining showed P504Spositive tumor cells.（SP method×200）

討 論

1.臨 床病理特點(diǎn)

前列腺泡沫狀腺癌以其具有黃色瘤樣胞漿為特征，癌細(xì)胞胞漿呈透明或泡沫狀，肉眼腫瘤呈亮黃色、質(zhì)軟，故又稱黃色瘤樣癌。該腫瘤1996年Nelson和Epstein［1］首次報道時命名為伴有豐富黃色瘤樣胞質(zhì)的前列腺癌。2001年Tran［2］報告6例均為前列腺癌根治病例，改稱前列腺泡沫狀腺癌。國內(nèi)蔣智銘等［3］于2003年報道了7例前列腺泡沫狀腺癌。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)看來，前列腺泡沫狀腺癌最常見于60歲以上的男性，平均年齡在65歲左右?；颊叩呐R床表現(xiàn)與經(jīng)典型前列腺癌相似，無特殊臨床癥狀，早期診斷困難。診斷此瘤的依據(jù)是：①結(jié)構(gòu)異常：即小腺泡結(jié)構(gòu)、融合性腺泡結(jié)構(gòu)和非腺性結(jié)構(gòu)（相當(dāng)于Gleson 3-5級）；②細(xì)胞學(xué)形態(tài)：瘤細(xì)胞具有豐富的胞漿，呈泡沫樣，半透明狀，核中等大小，染色較深，核仁不明顯，異型性小，分裂像少見。③浸潤性生長：結(jié)構(gòu)異常的泡沫狀上皮細(xì)胞在前列腺間質(zhì)和良性腺泡間廣泛浸潤，包括腺外脂肪、橫紋肌組織內(nèi)浸潤和神經(jīng)周圍浸潤；④基底細(xì)胞層消失，CK34βE12和P63標(biāo)記陰性。前列腺腺癌的典型特征如核的增大和典型的大核仁一般不具備，但它在間質(zhì)中廣泛浸潤，如腺外浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和根治后復(fù)發(fā)，而且往往腫瘤的結(jié)構(gòu)特征與經(jīng)典型癌有些相似，大多表現(xiàn)為實(shí)性巢狀、條索狀或單細(xì)胞性非腺性結(jié)構(gòu)（5級）、融合性腺泡結(jié)構(gòu)（4級）或小腺管結(jié)構(gòu)、腎小球樣結(jié)構(gòu)（3級）。所以容易造成診斷上的困難及Gleason分級被低估的現(xiàn)象，Tran等［2］報道的一組病例中有3例活檢時的分級低于切除后的分級。因此有必要再次強(qiáng)調(diào)，Gleason分級的原則是以低倍鏡下腫瘤的腺泡分化程度和浸潤程度為依據(jù)，而不考慮腫瘤細(xì)胞核的異型性程度。沒有完整腺腔形成的泡沫狀腺癌應(yīng)被看作為Gleason4級。在前列腺細(xì)針活檢中即使為Gleason 3級，但如有泡沫狀瘤細(xì)胞成分時也要警惕高級別前列腺腺癌的存在。

2.鑒 別診斷

盡管前列腺泡沫狀腺癌具有通常前列腺癌的結(jié)構(gòu)特征，但由于細(xì)胞學(xué)上有一定的欺騙性，尤其是在前列腺細(xì)針穿刺活檢診斷時要注意與以下一些疾病鑒別。① 泡沫狀高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變（Foamy of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia ）：本病屬癌前病變，增生的腺體大而淡染，可形成實(shí)體狀或篩狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞質(zhì)呈泡沫狀（黃色瘤樣），但細(xì)胞核無異型性，腺體外層有基底細(xì)胞分化。它與前列腺泡沫狀腺癌十分相似，且兩種病變常合并存在，形態(tài)學(xué)尤其是細(xì)針穿刺標(biāo)本鑒別困難。前列腺泡沫狀腺癌常含普通型癌區(qū)，CK34βE12和P63免疫組化染色不見基底細(xì)胞分化可助鑒別［4］。②前列腺的Cowper＇s腺［5］：前 列 腺 的 Cowper＇s腺 也 稱 尿 道 球腺，尿道球腺由黏液性腺泡構(gòu)成，有分葉結(jié)構(gòu)，在小葉內(nèi)或小葉周圍常有上皮復(fù)層的外分泌導(dǎo)管分化。黏液細(xì)胞黏液染色呈陽性，而PSA、P504S標(biāo)記陰性，CK34βE12標(biāo)記尿道球腺的黏液腺泡周圍無基底細(xì)胞層，但外分泌導(dǎo)管周圍有陽性基底細(xì)胞圍繞。而泡沫狀腺癌無分葉狀結(jié)構(gòu)，癌巢內(nèi)無導(dǎo)管，免疫組化PSA、P504S標(biāo)記陽性。③透明細(xì)胞篩狀增生（Clear cell cribriform hyperplasia）：前列腺透明細(xì)胞篩狀增生呈多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)內(nèi)密集的腺泡擴(kuò)大，腺上皮呈立方或高柱狀并形成乳頭狀、篩狀結(jié)構(gòu)，增生腺上皮細(xì)胞淡染或透明，無泡沫狀，胞核無異型，腺腔內(nèi)不含黏液和類結(jié)晶體，基底層細(xì)胞明顯，核小圓形或卵圓形，染色質(zhì)不粗，核仁不明顯，很象具有篩狀結(jié)構(gòu)的癌［6］，但細(xì)胞排列有一定的極向，無間質(zhì)浸潤。而泡沫狀腺癌腺體一般較小，互相擁擠，混雜在良性大的腺體之間，腺腔內(nèi)可見致密的粉紅色無細(xì)胞分泌物、類結(jié)晶體或腔內(nèi)藍(lán)染的黏液，基底層細(xì)胞缺失。④前列腺癌放療或內(nèi)分泌治療后的空泡變性都伴有細(xì)胞退變的特征，如核固縮或核染色質(zhì)混濁、結(jié)構(gòu)不清、細(xì)胞腫脹和胞膜破裂等，并有明確的治療史。

3.治 療與預(yù)后

前列腺泡沫狀腺癌，HE染色細(xì)胞異型性小，形態(tài)學(xué)較善良，因此僅從HE容易造成診斷上的困難，難以確定其良、惡性。到目前為止，文獻(xiàn)報道前列腺泡沫狀腺癌良惡性及其預(yù)后的判斷也只限于從生物學(xué)行為呈浸潤性生長進(jìn)行評估。本例患者因尿頻20余年，右腰部疼痛伴血尿半月余入院，入院后檢查前列腺腫大，血清學(xué)PSA升高，行前列腺細(xì)針穿刺活檢病理組織學(xué)診斷為前列腺泡沫狀腺癌，確診后行雙側(cè)睪丸切除去勢治療，現(xiàn)隨訪患者半年，尿頻及血尿消失，腫大的前列腺明顯縮小，復(fù)查血清學(xué)PSA正常。對于老年男性患者出現(xiàn)尿頻、排尿困難、前列腺腫大及血清學(xué)PSA異常時，應(yīng)考慮前列腺腫瘤的可能性，可行前列腺細(xì)針穿刺病理活檢確診，確診后可僅行去勢治療，目前療效尚可，長期療效有待臨床觀察。

［1］Nelson RS，Ep stein JI.Prostatic carcinomawith abundant xanthomatous cytop lasm Foamy gland carcinoma.Am J Surg Pathol，1996，20（4）：419-426

［2］Tran TT，Sengup ta E，Yang XJ.Prostatic foamy gland carcinoma with aggressive behavior：clinicopathologic，immunohistochemical，and ultrastructure analysis.Am J Surg Pathol，2001，25（5）：618-623

［3］蔣智銘，張惠箴，陳潔晴等.前列腺泡沫狀腺癌7例報道.診斷病理學(xué)雜志，2003，10（2）：75-77

［4］鄧仲端.前列腺不典型性腺瘤樣增生和前列腺上皮內(nèi)瘤的診斷和鑒別診斷.中華病理學(xué)雜志，2001 ，30（6）：410-411

［5］Cina SJ，Silberman MA，Kahane H，et al.Diagnosis of Cowper＇s glands on prostate needle biopsy.Am J Surg Pathol，1997，21（5）：550-555

［6］Ayala AG，Srigley JR，Ro JY，et al.Clear cell cribriform hyperplasia of prostate：report of 10cases.Am J Surg Pathol，1986，10（6）：665-671