孫亞平 孫 盛 陳雅民 安麗萍

（河北省承德市中醫(yī)院，河北 承德 067000）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類(lèi)型的哮喘；氣道高反應(yīng)性（BHR）是支氣管哮喘的主要病理生理特征，對(duì)患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT），可測(cè)定其是否有氣道高反應(yīng)性，對(duì)CVA診斷有重要意義。本研究對(duì)231例慢性咳嗽患者進(jìn)行BPT，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年5月至2011年4月門(mén)診就診患者231例，男性112例，女性119例，年齡（39.20±14.80）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）年齡＞18歲的非吸煙者；（3）經(jīng)心內(nèi)科篩查無(wú)心內(nèi)科相關(guān)疾病；（4）受試者均于檢測(cè)前48 h停止使用抗組織胺藥物（如撲爾敏、非那根）、色甘酸鈉及皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、支氣管擴(kuò)張劑（如氨茶堿、舒喘靈等），并避免劇烈運(yùn)動(dòng)、冷空氣吸入2 h以上；（5）肺功能第1秒用力呼氣容積（FEV1）≥預(yù)計(jì)值的70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心或（和）肺功能不全、高血壓、甲亢、妊娠等；1周之內(nèi)有職業(yè)性過(guò)敏因素的接觸；有過(guò)敏性休克，嚴(yán)重的血管性水腫及嚴(yán)重的喉頭水腫病史者；身體極度虛弱，不能耐受本試驗(yàn)者；發(fā)病期內(nèi)有咯血者，呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害，基礎(chǔ)呼氣峰值流速（PEF）或FEV1值少于預(yù)計(jì)值70%者。

1.2 檢測(cè)方法 采用德國(guó)Jaeger公司生產(chǎn)的Master Screen Diffusion氣道反應(yīng)性測(cè)定儀測(cè)定氣道反應(yīng)性。乙酰甲膽堿濃度由低至高分別為0.049、0.098、0.195、0.39、0.781、1.563、3.125、6.25、12.5 及 25 mg／mL。 測(cè)定時(shí)受試者取坐位，夾鼻，含口件，連續(xù)作潮氣呼吸，由電腦控制自動(dòng)依次更換霧化器，每種濃度吸入1 min，自動(dòng)描記出劑量反應(yīng)曲線，當(dāng)呼吸阻力增加到起始阻力的2倍時(shí)，即認(rèn)為BPT陽(yáng)性，停止吸入激發(fā)劑，改為阿托品吸入；當(dāng)患者肺部聽(tīng)診出現(xiàn)哮鳴音或感胸悶明顯加重時(shí)，即刻停止吸入激發(fā)劑；如呼吸阻力未增加至起始阻力2倍，則繼續(xù)測(cè)定直至吸入最高濃度，結(jié)束時(shí)也給予阿托品吸入。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) BPT陽(yáng)性：在試驗(yàn)過(guò)程中，當(dāng)FEV1、PEF較基礎(chǔ)值下降≥20%時(shí)，可判斷為BPT陽(yáng)性。BPT陰性：如果吸入最大濃度后，這些指標(biāo)仍未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，則為氣道反應(yīng)性正常，BPT陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。231例慢性咳嗽患者中，BPT陽(yáng)性117例，陰性114例，陽(yáng)性率50.65%。BPT陽(yáng)性患者激發(fā)前后的肺功能指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)合進(jìn)一步檢查及治療效果，并排除其他原因引起的慢性咳嗽，最終確診為CVA的110例，CVA占慢性咳嗽患者的比例為47.62%；其余7例BPT陽(yáng)性的慢性咳嗽患者中5例為感染后咳嗽，2例為慢性支氣管炎咳嗽。BPT診斷CVA的特異度為94.02%。

表1 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患者激發(fā)前后肺功能指標(biāo)比較

表1 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患者激發(fā)前后肺功能指標(biāo)比較

與激發(fā)前比較，△P＜0.01。

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3 討 論

研究顯示 CVA 是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因［2］，朱江［3］報(bào)道CVA在慢性咳嗽構(gòu)成比中占首要病因（30%）。目前認(rèn)為CVA與典型哮喘的發(fā)病機(jī)制相同，均存在以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥和BHR。研究發(fā)現(xiàn)，作為哮喘的前驅(qū)狀態(tài)，CVA可發(fā)展為典型的哮喘［4］。臨床醫(yī)師對(duì)肺功能檢查的重視不夠是導(dǎo)致誤診的重要原因。

BHR是指氣道對(duì)外界特異性或非特異性刺激發(fā)生的強(qiáng)烈反應(yīng)，表現(xiàn)為氣道平滑肌收縮，管腔分泌物增加，管腔變窄，氣道阻力增加和氣流受限。BHR是目前診斷不典型哮喘的重要依據(jù)。BPT是測(cè)定BHR的重要方法，也是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)。許多疾病都可出現(xiàn)BHR，如急性或慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性肺炎、肺纖維化、肺結(jié)核及結(jié)節(jié)病，主動(dòng)或被動(dòng)吸煙者、甚至正常人也可有不同程度的BHR出現(xiàn)［5］。本組病例中有7例BPT陽(yáng)性的患者最終診斷為感染后咳嗽和慢性支氣管炎，說(shuō)明鑒別診斷非常重要，應(yīng)結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察和檢測(cè)，謹(jǐn)慎診斷。

有資料表明CVA是哮喘的前驅(qū)階段，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)10%～33%成人CVA可發(fā)展為典型哮喘［6］。一般認(rèn)為，氣道炎癥越重，氣道反應(yīng)性越高，咳嗽持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，CVA發(fā)展為典型哮喘的可能性越大。因此，對(duì)以頑固性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯的陽(yáng)性體征，常規(guī)肺功能檢查正常，尤其是常規(guī)的抗感染、止咳、化痰治療無(wú)效，臨床疑似CVA的患者進(jìn)行BPT，可提供早期診斷的客觀依據(jù)?？傊夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)診斷CVA特異度高，在慢性咳嗽患者中用支氣管激發(fā)試驗(yàn)篩查CVA患者，有利于早期診斷、正確治療，防止其發(fā)展為典型哮喘。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009 版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-409.

［2］ 賴(lài)克方，鐘南山.咳嗽的診斷與治療指南（2009）解析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（12）：1089-1090.

［3］ 朱江.慢性咳嗽的病因構(gòu)成分析及治療探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（20）：107-108.

［4］ Niimi A.Asthma-related diseases.Cough-variant asthma and similardiseases［J］.Nippon Naika Gakkai Zasshi，2006，95（8）：1487-1492.

［5］ Klein F.Passive smoking-men with bronchial hyperreactivity areespecially at risk［J］.Pneumologie，2007，61（9）：559.

［6］ 李明華，殷凱生，蔡映云．哮喘病學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：829-832．