覃盛明

(覃塘區(qū)人民醫(yī)院外2科 廣西貴港 537121)

腰椎間盤突出癥是引起中老年人腰腿痛最常見骨科病之一,而骨化型(也有學(xué)者稱為鈣化型)腰椎間盤突出癥是其中的特殊類型。我院2004年4月至2010年10月期間手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者共312例,現(xiàn)將其中32例骨化型腰椎間盤突出癥總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,男性20例,女性12例;年齡最小16歲,最大68歲,平均56歲,占312例中10.3%。32例為農(nóng)民,1例為學(xué)生;病程最短者1年,最長(zhǎng)者10年,平均5.4年;均為單節(jié)段,L4/5間隙26例,L5/S1間隙6例;均有慢性腰痛史,大多數(shù)經(jīng)較長(zhǎng)推拿、按摩等非手術(shù)治療效果欠佳或癥狀反復(fù)甚至加重而入院要求手術(shù),均有不同程度伴腿痛癥狀及間歇性跛行,大小便或性功能障礙2例,體征以椎間隙及其旁側(cè)壓痛、直腿抬高和(或)加強(qiáng)試驗(yàn)陽性、小腿前外側(cè)、后外側(cè)及足背感覺和拇背伸力下降發(fā)生率較高,部分病例下肢肌肉萎縮,1例單側(cè)足下垂。住院最短者12d,最長(zhǎng)者16d,平均13.4d。所有病例均行腰椎正側(cè)位片、骨盆平片、腰椎間盤CT檢查,部分病例行腰椎左右斜位片、過伸、過屈位片及腰椎MR,以排除合并失穩(wěn)。

1.2 手術(shù)方法

腰橋膝胸位,全部病例腰麻聯(lián)合硬膜外;定位:根據(jù)腰椎正側(cè)位片、骨盆平片及CT/MR,兩骼嵴最高點(diǎn)連續(xù)通過腰4、5間隙或腰4棘突或術(shù)中指探觸及斜坡,其上即為腰5骶1間隙,依向上順推確定其他間隙。采用后路下腰背正中切口,單側(cè)或雙側(cè)開窗減壓,潛行咬除黃韌帶、椎板及棘突前椎管擴(kuò)大減壓,神經(jīng)根管狹窄者沿神經(jīng)根走行潛行切除側(cè)隱窩及上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣骨質(zhì)及肥厚增生之黃韌帶組織,擴(kuò)大神經(jīng)根管,直視下神經(jīng)剝離子小心松解粘連,檢查神經(jīng)根松解后,輕輕剝離后縱韌帶顯露骨化塊,腦棉片保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根輕輕牽開,以角度小刮匙分次“蠶食”切除,髓核鉗輔助咬除,并常規(guī)摘除殘留髓核組織,注意止血,避免血中操作誤傷硬膜囊及神經(jīng)根。放置負(fù)壓引流逐層關(guān)閉傷口。常規(guī)引流管引流,術(shù)后按腰間盤突出癥術(shù)后常規(guī)治療。

圖1

圖2

1.3 典型病例

梁某,男,36歲,腰痛伴左下肢麻痛約2年;圖1CT顯示L5/S1椎間盤向后偏左突出并骨化;圖2后路左側(cè)單純改良開窗擴(kuò)大髓核摘除術(shù)后復(fù)查腰椎DR片。

1.4 術(shù)后處理

根據(jù)情況應(yīng)用激素、脫水劑及應(yīng)用抗生素2～3d。全部病例采用椎管內(nèi)藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛。24～48h拔引流管后帶護(hù)腰圍盡早抬腿鍛煉,以防止神經(jīng)根粘連,不強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床,2～3周左右下床。

2 結(jié)果

32例全部得到隨訪,隨訪時(shí)間最短6個(gè)月,最長(zhǎng)6年,平均4.5年。手術(shù)后短期療效評(píng)定按Nakai標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定,優(yōu)20例,良9例,可2例,差1例,優(yōu)良率為90.6%。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)及手術(shù)指征

鈣化型腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理尚不十分明確,其機(jī)理可能為椎間盤髓核部分突出或全部突出后,失去正常的血供,加上椎體的相對(duì)不穩(wěn),病程遷延,反復(fù)損傷,以及“炎性刺激”,組織修復(fù),使突出間盤組織水分吸收硬化,鈣鹽沉著,逐漸形成鈣化[2]。病人通常病史較長(zhǎng)、多有經(jīng)推拿、按摩、牽引等非手術(shù)治療經(jīng)歷、慢性腰痛、多伴發(fā)下肢放射性疼痛、下肢感覺肌力改變、大部分直腿抬高和(或)加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,CT顯示黃韌帶肥厚、椎管局限性狹窄、相對(duì)應(yīng)間隙后突出與椎體斷離骨化塊影。CT較DR、MR檢查陽性率高,診斷符合率100%。因鈣化型腰椎間盤突出癥常伴椎管神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根粘連,通過臥床休息、牽引、推拿理療、按摩、封閉等保守治療很難消除這些病理改變,唯有手術(shù)才能徹底解除神經(jīng)根壓迫取得療效。不宜推拿、斜搬、旋轉(zhuǎn)復(fù)位或各種形式的大推拿,以免造成嚴(yán)重后果[3],伴有神經(jīng)功能損害者應(yīng)動(dòng)員其盡快手術(shù),保守治療有害無益。值得注意的是本組因突出髓核鈣化致骨性椎管狹窄(中央管或側(cè)隱窩、神經(jīng)管狹窄)幾乎100%,黃韌帶不同程度肥厚,部分神經(jīng)根異常粗大。本組病例大部分病人有手術(shù)恐懼心理而未能及早手術(shù)治療,其中1例經(jīng)反復(fù)保守治療后出現(xiàn)足下垂,經(jīng)開窗法手術(shù)減壓后疼痛緩解,但隨訪3年肌力無明顯改善,麻木有所改善。2例大小便或性功能障礙,手術(shù)后6個(gè)月部分功能漸恢復(fù),故我們認(rèn)為對(duì)于已明確診斷的骨化型腰椎間盤突出癥宜盡早手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)技巧和體會(huì)

腰椎間盤手術(shù)應(yīng)符合神經(jīng)減壓徹底、組織損傷小的基本條件[4]。突出髓核部分骨化、硬膜囊及神經(jīng)根粘連、并發(fā)椎管相對(duì)性狹窄無疑增加手術(shù)的難度,采用半椎板或全椎板切除入路,雖能更充分的顯露和較大的操作空間,使鈣化髓核易于切除,但對(duì)脊柱穩(wěn)定性易造成破壞,并有加重粘連、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。本組病例根據(jù)椎間盤突出類型及引起的相應(yīng)臨床癥狀決定單側(cè)還是雙側(cè)開窗后先打開骨窗,通過潛行咬除肥厚黃韌帶、椎板及棘突前方等改良“開窗”椎管擴(kuò)大,先找到神經(jīng)根,沿神經(jīng)根走向減壓,松解粘連神經(jīng)根,檢查神經(jīng)根松解后,輕輕牽開硬膜囊及神經(jīng)根,切開骨化塊邊緣,直視下以角度小刮匙分次“蠶食”切除骨化塊,后常規(guī)切除椎間隙內(nèi)殘留髓核組織。我們體會(huì)改良“開窗”法既能滿足摘除髓核術(shù)野暴露的需要,又可減少后柱損傷而減少醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定因素,小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生切除部分小關(guān)節(jié)突、潛行咬除黃韌帶及狹窄側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄沿神經(jīng)根走向潛行擴(kuò)大減壓,其針對(duì)性強(qiáng),同樣可獲得充分減壓。同時(shí)我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分骨化塊并不僅限于椎間隙間而是騎跨過上下位椎體后緣,因而切開骨化塊邊緣回納間隙有一定的難度,故以角度小刮匙分次“蠶食”切除法,髓核鉗輔助咬除,應(yīng)同時(shí)切除椎體后緣骨贅以保證減壓充分,需注意應(yīng)在直視下耐心地操作,戒急躁,寧“慢”勿“快”。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)切除骨化塊創(chuàng)面及松解粘連時(shí)往往引起出血術(shù)野不清,可放入明膠海綿及腦棉片避開硬膜囊及神經(jīng)根輕輕壓迫止血片刻,靜脈曲張出血可用雙極電凝,保證術(shù)野清晰下安全操作。關(guān)閉切口前要充分止血,沖洗骨、軟組織碎片吸凈,減少術(shù)后殘留髓核組織對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激,避免遺留活動(dòng)性出血及術(shù)后引流不通暢局部血腫形成機(jī)化纖維瘢痕組織再壓迫復(fù)發(fā)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

(1)準(zhǔn)確定位,定位時(shí)特別注意有無移行椎,定位準(zhǔn)確是手術(shù)成功的關(guān)健。術(shù)前常規(guī)攝X線片及CT檢查,術(shù)前術(shù)中均定位。(2)術(shù)前排除合并椎體失穩(wěn)等以便決定改用其它手術(shù)方式。(3)椎板改良開窗可單側(cè)或雙側(cè),應(yīng)根據(jù)椎間盤突出類型及引起的相應(yīng)臨床癥狀,關(guān)鍵在于徹底解除神經(jīng)根受壓。切除骨化塊時(shí)應(yīng)注意方法技巧,可選擇分次“蠶食”切除法,避免損傷神經(jīng)根及硬膜囊。(4)術(shù)中充分止血,術(shù)后常規(guī)放引流管24～48h,以免滲血積存在傷口內(nèi),術(shù)后積血可導(dǎo)致血腫壓迫、粘連及疤痕形成,影響術(shù)后效果。

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