劉登祥 傅勤生 黃嘉偉

（福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350004）

大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的福州歷程

劉登祥 傅勤生 黃嘉偉

（福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350004）

經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐探索，福州市大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)走出了一條“線上參與、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、浮動(dòng)費(fèi)率、合署辦公”的路子。實(shí)現(xiàn)大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，需要處理好入口關(guān)與營(yíng)運(yùn)關(guān)、介入尺度關(guān)與角色定位關(guān)、互信關(guān)與爭(zhēng)議關(guān)等關(guān)系，堅(jiān)持準(zhǔn)入、角色定位、責(zé)任共擔(dān)和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)原則。

大病商業(yè)保險(xiǎn)；福州歷程；介入；路徑

大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指為滿足參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之外的醫(yī)療保障需求，通過(guò)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)公司合作伙伴而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度。福州從2001年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行之初就試行大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2000年市政府下發(fā)的364號(hào)文件《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》中提出：“參保人員住院就醫(yī)和屬于規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病種及治療項(xiàng)目在門診就醫(yī)，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決?！笔陙?lái)，福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用以再保險(xiǎn)方式為688.61萬(wàn)名城鎮(zhèn)職工辦理了大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦合作業(yè)務(wù)，累計(jì)委托資金5.92億元，補(bǔ)償人次20218人，補(bǔ)償金額5.94億元。

第三類則是民營(yíng)陣營(yíng)，典型代表有順豐快遞、申通快遞、宅急送等，大型民營(yíng)快遞企業(yè)利用先進(jìn)的通訊工具在局部市場(chǎng)站穩(wěn)腳跟之后，逐步向全國(guó)市場(chǎng)擴(kuò)張。目前順豐快遞因時(shí)效快，有著統(tǒng)一的管理服務(wù)，在全國(guó)快遞市場(chǎng)份額占據(jù)很大的比例。同時(shí)還有許多小型民營(yíng)快遞企業(yè)，其在某一地區(qū)占據(jù)一定的市場(chǎng)，雖然其服務(wù)和經(jīng)營(yíng)方式比較靈活，但是由于其管理水平較低，競(jìng)爭(zhēng)力較低，還有待于進(jìn)一步的發(fā)展。

1 具體內(nèi)容和做法

1.1 線上參與。所謂線上參與，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行承保和理賠。2001—2012年，福州共進(jìn)行了4輪（每輪3年）大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的招標(biāo)引入工作。參與的公司從中國(guó)平安、中國(guó)人壽到現(xiàn)在的中國(guó)人保健康。其中，中國(guó)人保健康是第3輪和第4輪的中標(biāo)者。十多年來(lái)，福州考察了省內(nèi)外其他地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)保的具體模式，其中就包括廣東“湛江模式”。湛江把城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶支付業(yè)務(wù)，委托商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理，即線下參與。筆者認(rèn)為，這種做法可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，但不適合福州的具體情況，其弊端十分明顯，一是可能出現(xiàn)混同政府福利和企業(yè)讓利，造成兩者邊界不清；二是可能出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息安全、個(gè)人診療信息安全問(wèn)題；三是萬(wàn)一企業(yè)出現(xiàn)大額虧損，無(wú)法持續(xù)經(jīng)營(yíng)，可能造成基本醫(yī)保與商保間人員、數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)無(wú)法銜接問(wèn)題；四是可能出現(xiàn)搭車兜售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品問(wèn)題。所以，不主張?jiān)诟Ｖ莩珜?dǎo)這種模式。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在對(duì)待“風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)”還是“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”問(wèn)題上，福州進(jìn)行了艱難的探索。在大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行之初，即第1輪引入平安保險(xiǎn)和第2輪引入中國(guó)人壽時(shí)，完全按照市場(chǎng)法則的要求，實(shí)行“風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)”的合作原則。這種以《合同法》為依據(jù)的、純粹的商業(yè)運(yùn)作模式在當(dāng)時(shí)被各方理解和執(zhí)行。但也出現(xiàn)了一些問(wèn)題：2001-2003年，平安保險(xiǎn)的保費(fèi)總收入只有1683.79萬(wàn)元，而保費(fèi)支出卻達(dá)到了3370.21萬(wàn)元，不計(jì)人員和管理資源投入的賬面虧損就有1686.42萬(wàn)元。2004-2006年， 中國(guó)人壽的賬面虧損總金額雖然只有524.13萬(wàn)元，但也占到了總保費(fèi)收入的4.78%。

商業(yè)保險(xiǎn)公司出現(xiàn)巨額虧損，原因是多方面的。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方不能算完全意義上的市場(chǎng)獨(dú)立主體。業(yè)務(wù)和行政雙重管理體制，使其客觀上可能單方面改變合同的主要條款，如擴(kuò)大醫(yī)保目錄或降低醫(yī)保的自付比例，以及降低某一病種統(tǒng)籌基金支付起付線，導(dǎo)致商保公司理賠支出額外增加；二是由于基本醫(yī)保數(shù)據(jù)的嚴(yán)格監(jiān)管，可能讓商業(yè)健康保險(xiǎn)公司陷入“沒(méi)數(shù)”的困境。缺乏參保人患病率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)提供行為缺乏監(jiān)測(cè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)不能進(jìn)行保險(xiǎn)精算，也就喪失了生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。三是在保費(fèi)和支付標(biāo)準(zhǔn)既定的情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司是否營(yíng)利，以及營(yíng)利多少，在一定程度上還受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)面的影響。商業(yè)保險(xiǎn)公司出現(xiàn)巨額虧損，損害的不僅是其自身的利益，也影響參保職工和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的利益。由于商業(yè)保險(xiǎn)公司是以營(yíng)利為目的的經(jīng)濟(jì)組織，在保費(fèi)收入不及支出時(shí)，出于維護(hù)自身經(jīng)濟(jì)利益的需要，在審核和支付費(fèi)用時(shí)，往往不及時(shí)、不足額，甚至拒付參保人員正當(dāng)?shù)馁r付金額，直接損害參保人員的利益。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，容易陷入矛盾的旋渦中，造成參保人員、商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心的矛盾升級(jí)；難以消化矛盾沖突造成的負(fù)面影響；不利于以后的“社商”招標(biāo)與合作。以中國(guó)平安和中國(guó)人壽為例，它們都是福州健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的姣姣者，由于介入基本醫(yī)保后都出現(xiàn)巨額虧損，不愿再度涉足，而那些規(guī)模和資質(zhì)都一般的小公司又無(wú)力承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重任。

2.2 角色定位原則。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)充分發(fā)揮自身特點(diǎn)，一是主動(dòng)做好與地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)工作，通過(guò)政府的委托管理服務(wù)，因地制宜地發(fā)展健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，提高自身的社會(huì)影響力和知名度；二是要把僅提供費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤娼】倒芾砗头?wù)的大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，化解有效供給不足的矛盾，滿足人民群眾多元化健康保障需求。三是要把大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅承擔(dān)理賠管理轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁I(yè)化的服務(wù)管理，提高服務(wù)水平，充分發(fā)揮大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在構(gòu)建社會(huì)保障體系中的重要作用。地方政府可以考慮利用市場(chǎng)資源，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司為社保基金管理中心提供有限經(jīng)辦管理服務(wù)，把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從日常繁雜的具體事務(wù)中解脫出來(lái)，更加專注于醫(yī)保政策制定和完善，更好地發(fā)揮政府宏觀調(diào)控和市場(chǎng)監(jiān)管職能。

實(shí)現(xiàn)大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，需要雙方的共同努力，統(tǒng)籌把好入口關(guān)與營(yíng)運(yùn)關(guān)、介入尺度關(guān)與目標(biāo)定位關(guān)、互信關(guān)與爭(zhēng)議關(guān)。具體而言，需要把握好以下幾個(gè)原則：

1.3 浮動(dòng)費(fèi)率。為避免商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)大起大落而影響基本醫(yī)保營(yíng)運(yùn)，在第4輪《福州市城鎮(zhèn)職工大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書》中還規(guī)定“乙方承保期間大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年繳納的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照上一年度大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的人均支出金額確定，每年3月31日前核定一次。”這樣，如果公司出現(xiàn)較大的利潤(rùn)，次年的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)下降，保費(fèi)收入也會(huì)自然下降；如果公司出現(xiàn)較大的虧損，次年的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)上升，保費(fèi)收入也會(huì)上升，以實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡的目標(biāo)。

1.4 合署辦公。人保健康與福州醫(yī)保建立合作伙伴關(guān)系，合署辦公、共享數(shù)據(jù)，共同參與醫(yī)療費(fèi)用稽查和醫(yī)院管理，開(kāi)展多層次、多樣化的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，取得較好的效果。一是有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。以2010年為例，福州醫(yī)保和商保充分發(fā)揮聯(lián)合作戰(zhàn)優(yōu)勢(shì)，全市共扣除醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算款2523.34萬(wàn)元。其中，稽查扣款1047.17萬(wàn)元。全年共發(fā)出稽核通知書565份，派駐現(xiàn)場(chǎng)稽核人員347人次，查處違規(guī)定點(diǎn)單位129家，凍結(jié)違規(guī)超量開(kāi)藥醫(yī)?？?9張，暫停醫(yī)生處方權(quán)8人，取得了豐碩成果，有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。二是分擔(dān)政府對(duì)社會(huì)醫(yī)保的投入。在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程中，福州與各地一樣面臨服務(wù)能力不足問(wèn)題。主要體現(xiàn)在服務(wù)程度、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)人才、服務(wù)績(jī)效四個(gè)不足方面。在現(xiàn)行的財(cái)政體制下，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)在內(nèi)的各類公共服務(wù)開(kāi)支主要由地方政府財(cái)政支付。大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與市基本醫(yī)保合署辦公，極大滿足了當(dāng)前基本醫(yī)保對(duì)人、財(cái)、物和時(shí)間方面的剛性需求。

2.1 市場(chǎng)準(zhǔn)入原則。無(wú)論是基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，雙方合作前應(yīng)本著認(rèn)真細(xì)致的工作精神，對(duì)各自的資質(zhì)、實(shí)力和信譽(yù)情況展開(kāi)調(diào)查，把好合作的第一關(guān)。好的開(kāi)始是成功的一半，謹(jǐn)慎選擇合作伙伴是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的前提。

2 實(shí)現(xiàn)大病商業(yè)保險(xiǎn)可持續(xù)的原則

為此，福州重新審視“風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)”的利弊后，在第4輪《福州市城鎮(zhèn)職工大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》中規(guī)定“承保期間結(jié)算年度若出現(xiàn)超支，則超支部分由甲乙雙方各分擔(dān)50%，甲方（基本醫(yī)保）分擔(dān)部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付；若結(jié)算年度出現(xiàn)結(jié)余，則結(jié)余部分甲乙雙方各分成50%，甲方分成部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金?！睂?duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司年度內(nèi)出現(xiàn)的贏虧進(jìn)行一定的限制，以“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”形式解決雙方合作中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

我國(guó)與礦產(chǎn)資源資產(chǎn)評(píng)估工作相似的是礦業(yè)權(quán)評(píng)估，礦業(yè)權(quán)評(píng)估與資產(chǎn)評(píng)估二者有相似性又有區(qū)別，見(jiàn)表1。礦產(chǎn)資源資產(chǎn)評(píng)估是對(duì)礦產(chǎn)資源資產(chǎn)價(jià)值化的過(guò)程，其更注重于整體礦產(chǎn)資源及其附屬(包括礦業(yè)權(quán)及其產(chǎn)生的附屬權(quán)益和收益等內(nèi)容，相當(dāng)于不動(dòng)產(chǎn))價(jià)值大小，強(qiáng)調(diào)的是價(jià)值大小，反映的是資產(chǎn)屬性；礦業(yè)權(quán)評(píng)估的對(duì)象則是探礦權(quán)和采礦權(quán)，其目的是為各種礦業(yè)權(quán)流轉(zhuǎn)變動(dòng)而發(fā)生的經(jīng)濟(jì)行為提供礦業(yè)權(quán)價(jià)值意見(jiàn)，注重權(quán)利的歸屬和評(píng)估，更側(cè)重法律屬性。

2．宋·李易《居剡一篇寄鄭天和》：“金庭洞在桐柏山，山高一萬(wàn)八千丈。中有神仙不死區(qū)，郁郁黃云覆其上。透巖流壑繞四旁，面勢(shì)參差皆意向?！盵7]2413

2.3 風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則。介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司一定要摒棄市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中一貫堅(jiān)持的利潤(rùn)最大化經(jīng)營(yíng)理念，樹立“細(xì)水長(zhǎng)流、保本微利、略有結(jié)余”指導(dǎo)思想，處理好幾個(gè)關(guān)系：利與虧、今與后、統(tǒng)與分的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)多元業(yè)務(wù)互補(bǔ)，算好總賬。否則，過(guò)多的公司利潤(rùn)會(huì)被理解為基金不合理流失，反而失去了社商合作機(jī)會(huì)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)審視“風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)”的原則，研究其適用環(huán)境與條件。商業(yè)醫(yī)保公司過(guò)度虧損不僅會(huì)影響其自身的生存和發(fā)展，也會(huì)影響基本醫(yī)保的眼前利益甚至長(zhǎng)期利益。為此，雙方應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，加強(qiáng)合作，精心測(cè)算，努力實(shí)現(xiàn)“細(xì)水長(zhǎng)流、保本微利、略有結(jié)余”的目標(biāo)。

2.4 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則?；パa(bǔ)，是可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力和源泉。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、專業(yè)人才等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。保險(xiǎn)公司之間的有序競(jìng)爭(zhēng)和專業(yè)化經(jīng)營(yíng)可以提高健康保障體系的管理效率。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)有政府公信優(yōu)勢(shì)。借助政府的公信力，可以強(qiáng)制和迅速地?cái)U(kuò)大參保面。在這項(xiàng)業(yè)務(wù)上建立合作伙伴關(guān)系，可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)帶來(lái)雙贏。

室溫下，模擬海水浸泡時(shí)間對(duì)無(wú)涂層和有涂層Q235碳鋼腐蝕速率的影響如圖8所示.由圖8可知，無(wú)涂層Q235碳鋼樣品的初始腐蝕速率約為0.1 g/(m2·h),6天后腐蝕速率降為0.05 g/(m2·h).有涂層Q235碳鋼樣品的初始腐蝕速率為-0.35 g/(m2·h)，出現(xiàn)負(fù)值可能是因?yàn)橥繉游鲋貙?dǎo)致.隨著時(shí)間延長(zhǎng)，有涂層樣品的腐蝕速率逐漸增大，也就是說(shuō)涂層的吸水速率逐漸變小.在34天的室溫浸泡過(guò)程中有涂層樣品的腐蝕速率都是負(fù)值，表明涂層沒(méi)有因腐蝕而失重.這和圖7所顯現(xiàn)的現(xiàn)象一致，說(shuō)明所制備的涂層有較好的抗室溫海水腐蝕性能.

2.5 共筑合作平臺(tái)原則。一是建立信息共享機(jī)制。醫(yī)保掌握著豐富的數(shù)據(jù)，包括不同地區(qū)、不同年份、不同診療機(jī)構(gòu)、不同疾病發(fā)生和治療的詳細(xì)資料，這些都是健康保險(xiǎn)發(fā)展的信息基礎(chǔ)，也是精算的基礎(chǔ)，是十分寶貴的財(cái)富，適度共享，有利于透明操作，建立互信。二是促進(jìn)人才交流培訓(xùn)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及社會(huì)環(huán)節(jié)多、專業(yè)性強(qiáng)。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，加快人才培養(yǎng)是雙方獲得快速發(fā)展的關(guān)鍵。雙方應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃，盡快培養(yǎng)精算、醫(yī)療核保核賠、健康管理等方面的人才，以及具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的高級(jí)管理人員。三是相互尊重，恪守協(xié)議。在雙方合作過(guò)程中，對(duì)影響合同執(zhí)行的重要內(nèi)容變動(dòng)，如參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄、統(tǒng)籌基金和特定病種支付起付線、封頂線（含項(xiàng)目的）以及其他意外情況和問(wèn)題，應(yīng)本著重合同、守信用的原則相互溝通，共商解決的辦法，確保雙方合作順利進(jìn)行。

[1]吳定富.發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制服務(wù)[J].中國(guó)金融,2006(21):10-20.

[2]中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究中心長(zhǎng)策智庫(kù).湛江模式促進(jìn)多層次醫(yī)保體系建立[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào),2011-1-27.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

The Fuzhou-pattern Supplement Business Insurance Against Serious Diseases

Dengxiang Liu, Qinsheng Fu, Jiawei Huang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350004)

The major practices of Fuzhou-pattern supplement business insurance against serious diseases are introduced in this article(such as above-the-line involvement, risk sharing, floating rate and joint handlement),and the reasons of all these practices are also given here. Then the author put forward five principles for the sustainable development of medical business insurance, namely, the principles of access, role orientation, risk sharing, complementarity and cooperation.

the commercial of medical insurance, fuzhou pattern, intervention,path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)7-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.19

2012-6-16

劉登祥，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。