翟紹果

（西北大學公共管理學院 西安 710127）

韓國國民健康保險費用償付制度概覽

翟紹果

（西北大學公共管理學院 西安 710127）

韓國國民健康保險，注重醫(yī)療、預(yù)防的結(jié)合，構(gòu)建了獨立審核基礎(chǔ)之上的第三方償付制度。在保障效應(yīng)上，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的公平、可及和質(zhì)量、效率，提升了國民的健康水平。

韓國；國民健康保險；償付制度

在決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互制衡的契約治理架構(gòu)下，針對健康保險的償付范圍、內(nèi)容、水平和方式，韓國國民健康保險構(gòu)建了獨立審核基礎(chǔ)之上的第三方費用償付制度（見圖）。

1 償付范圍和內(nèi)容

韓國健康保險對國民的疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和出生、死亡及健康促進等進行保險償付，有服務(wù)和現(xiàn)金償付兩種形式。服務(wù)償付包括保健支付和健康檢查，現(xiàn)金償付包括退還津貼、超限補償、共付免除及殘障費用等。

具體來看，健康保險的償付范圍包括以下幾個方面：（1）基本醫(yī)療。包括診斷、檢查、治療、外科手術(shù)、康復(fù)、護理、藥物、醫(yī)用材料及交通費等。不過，整形外科手術(shù)、雀斑及打鼾治療等非基本醫(yī)療的費用不予支付。（2）殘疾器具。殘疾人在購買包括拐杖、輪椅、人工眼球、放大鏡和助聽器等器具時，可獲得80%的現(xiàn)金償付。（3）生育、死亡支援金。2012年，被保險人懷孕和生育所能獲得的支援金為50萬韓元。被保險人死亡，國民健康保險將給付安葬費約30萬韓元。（4）健康檢查。為早期診斷和治療被保險人的慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、肝病和肺結(jié)核等），國民健康保險非常重視國民的周期性健康檢查（包括篩查和確診檢查），并督促自雇職業(yè)者健康檢查。此外，符合健康保險目錄要求的被保險人，可以申請每年一次的胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌檢查，女性還可以申請乳腺癌、宮頸刮片檢查，已診斷有肝臟相關(guān)疾病的人也可以申請肝癌檢查。國民健康保險償付常規(guī)健康檢查的全部費用，癌癥檢查個人也只需自付20%的費用。（5）老齡陪護。為應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，韓國從2004年開展慢性病患者上門陪護服務(wù)，陪護費用由政府承擔30%，個人承擔20%，國民健康保險承擔50%。

除了以上償付范圍，保障內(nèi)容也延伸到疾病預(yù)防、服務(wù)咨詢、健康促進和健康運動等方面。（1）疾病預(yù)防。提倡不吸煙和適量飲酒；提供高血壓、關(guān)節(jié)炎預(yù)防等健康信息；通過長期宣傳，強化預(yù)防功能，提高地區(qū)居民健康認識等。（2）服務(wù)咨詢。派發(fā)健康生活手冊；發(fā)展肥胖者運動管理示范事業(yè)，設(shè)立肥胖兒童教室，進行身體成分分析器測量等；為健康檢查發(fā)現(xiàn)異常問題的國民提供信息咨詢服務(wù)；提供經(jīng)過選擇的健康、疾病信息，為國民醫(yī)療使用上的選擇提供便利，防止因?qū)膊〉淖晕遗袛鄬?dǎo)致的健康惡化狀況；根據(jù)和健康相關(guān)的生活習慣、家庭、環(huán)境因素等評價個人的死亡危險度，提供健康危險評價服務(wù)等。（3）健康促進。對中學生和高中生開展健康教育；提供改善健康的資料，引導(dǎo)生活習慣以保持健康的生活方式等；支持慢性病患者適當使用醫(yī)療，提高健康水平；對特殊病例個案管理，引導(dǎo)合理的醫(yī)療使用；對高頻率使用者就診咨詢管理等。（4）健康運動。開展“不吸煙和適量飲酒”運動；通過基礎(chǔ)體力檢查，引導(dǎo)個人進行適合自己的日常健身運動；發(fā)展健康運動事業(yè)，通過健康運動，消除危害健康的因素等。

根據(jù)韓國保健福祉家庭部提出的五年計劃，從2010年起，國民健康保險將覆蓋更多治療項目，如將脊椎病和關(guān)節(jié)病患者最常進行的核磁共振檢查納入保障范圍，超聲波檢查也將于2013年被納入保障范圍。此外，在牙科領(lǐng)域，國民也將享受到健康保險所帶來的更多福利，如5歲到14歲的兒童補牙在2010年就被納入保障范圍，2012年以后，75歲以上老人鑲牙也將獲得一半的費用支持。

2 償付水平

除了公共衛(wèi)生免費外，國民健康保險實行保險償付與個人負擔相結(jié)合的制度，償付水平根據(jù)就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)有所區(qū)別。

住院患者需自付住院總醫(yī)療費用的10%-20%；門診患者根據(jù)就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別，按不同比例自付：三級醫(yī)院自付門診費和50%的治療費，綜合醫(yī)院自付治療費和門診費兩者總額的50%，一般醫(yī)院自付治療費和門診費兩者總額的40%，診療所僅自付30%的治療費；藥店購藥患者需自付30%的費用。

為減輕患者疾病經(jīng)濟負擔，國民健康保險自2004年7月實施共同支付最高上限制度，當被保險人個人支付部分超過最高上限（2012年為連續(xù)1年內(nèi)400萬韓元），將免除就診的自付費用。此外，根據(jù)2009年國民健康保險新政，患者自付限額根據(jù)被保險人的收入水平確定，50%處于中下收入國民的自付限額降低到200萬韓元，30%處于中上收入國民的自付限額降低到300萬韓元，20%的高收入國民自付限額仍維持在400萬韓元。同時，癌癥患者自付的比例從10%下降到5%；心臟病、心腦血管疾病以及罕見病患者的自付比例也從20%下降到10%。

韓國醫(yī)療支出占GDP的比例較低，2005年僅為6.0%，同期OECD國家和美國分別為9%和15.3%。韓國人均醫(yī)療支出也較低，2005年為1318美元，OECD國家和美國同期則分別為2759美元和6401美元。不過，從2000-2005年的醫(yī)療支出增長率來看，韓國為8.7%，遠高于OECD國家的4.3%和美國的4.4%。韓國近年在擴大國民健康保險償付范圍和提高償付水平的過程中，也在不斷加大對國民健康保險的政府補助，2008年國民健康保險高達14%的收入就來自于政府補助。

3 償付方式

擴大償付范圍和提高償付水平，需要有科學合理的償付方式配合。韓國DRG(Diagnosis Related Groups)預(yù)付制是在耶魯改良版DRG基礎(chǔ)上建立的，每種DRG編碼分類中根據(jù)住院時間長短把病人分為3類：正常病例、低于下限的患者和高于上限的患者。DRGs是混合支付制度，其通過基本成本補償和預(yù)付的混合，不僅激勵供方使其成本最小化，而且還彌補了醫(yī)院之間因病例組合不同而帶來的成本不同。

DRGs支付方式的績效評價證明，服務(wù)供方已經(jīng)對該種支付方式帶來的經(jīng)濟激勵有所反饋。（1）醫(yī)療費用和住院日縮短。在DRG試點的醫(yī)療機構(gòu)診斷費用平均減少8.3%，住院日平均降低3.0%；眼科手術(shù)(單眼24.1%，雙眼17.2%)和單純性闌尾炎切除術(shù)(21.6%)的費用下降幅度最大；DRG對腹股溝疝、股疝手術(shù)以及單純性闌尾炎手術(shù)住院日的影響最大，分別降低16.7%和17.4%。（2）住院抗生素使用和檢查次數(shù)減少。DRG的實施使住院治療中抗生素的使用明顯減少，平均降低29.6%；住院檢查次數(shù)也從平均5.06次下降到3.85次。（3）門診次數(shù)增加。在使用DRG的醫(yī)院中，門診次數(shù)有所增加：住院前門診次數(shù)從平均1.22次增加到1.30次，出院后從1.16次增加到1.39次。

4 償付特征

在償付范圍、內(nèi)容、水平和方式等方面，韓國國民健康保險實現(xiàn)了醫(yī)療費用的審查與支付分離，形成了獨立審核基礎(chǔ)上的第三方支付的償付制度。

韓國在建立國民健康保險公團的同時，還成立了獨立的健康保險審查評價院，負責醫(yī)療機構(gòu)保險費用申請審查、臨床醫(yī)療和用藥恰當性評價，也參與醫(yī)療服務(wù)標準的建立與修改，并對加強醫(yī)療機構(gòu)信息管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出建議等。在健康保險償付過程中，醫(yī)療機構(gòu)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)后，除直接收取患者自付部分的費用外，還需向健康保險審查評價院提出醫(yī)療費用結(jié)算申請。健康保險審查評價院根據(jù)審查標準、健康保險法及其指導(dǎo)原則對費用申請進行審查和評價，并將審查結(jié)果提交給國民健康保險公團和醫(yī)療機構(gòu)。國民健康保險公團根據(jù)審查結(jié)果向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。通過“服務(wù)提供——費用審核——保險支付”的健康保險償付流程，國民健康保險形成了獨立審核基礎(chǔ)上的第三方償付模式。醫(yī)療費用申請的審查和支付相分離，具有約束醫(yī)療費用上漲、促進診療行為規(guī)范和引導(dǎo)服務(wù)重心轉(zhuǎn)變的作用，達到了費用控制、質(zhì)量保障和健康促進的目的。

此外，國民健康保險也實施了門診處方和藥師配藥相分離的制度，其目的是為了提高處方的適當性和減少醫(yī)患之間信息的不對稱。這一制度不僅增加了病人的知情權(quán)和檢查醫(yī)生行為的能力，也鼓勵醫(yī)生更認真地對待處方藥品，同時還賦予藥師審查醫(yī)生處方藥品種類和數(shù)量的職責。

5 評價

韓國國民健康保險通過不斷擴大償付范圍和提高償付水平，促進健康保險償付結(jié)構(gòu)由醫(yī)療、康復(fù)轉(zhuǎn)向預(yù)防，關(guān)注健康促進和健康運動，在實現(xiàn)國民健康保障公平、可及、質(zhì)量、效率的基礎(chǔ)上，提升了國民的健康水平。據(jù)韓國統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2008年韓國國民平均預(yù)期壽命已達80.1歲，比1970年增加18.2歲，比1998年增加5.3歲，也比同期OECD國家的平均預(yù)期壽命高1.1歲。

韓國國民健康保險在增進國民健康水平上取得了重要成效，但也存在一定的問題。如患者的疾病負擔還較重，除了共同承擔保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用外，患者需完全承擔保險范圍外的醫(yī)療服務(wù)費用；因保險償付范圍較窄，個人承擔的醫(yī)療總支出較多：患者住院平均自費比例為39.3%(共付占15.7%，全自費占23.6%)，門診平均自費比例高達61.1%(共付占36.9%，全額自費占24.2%)。

[1]韓鳳.它山之石——世界各國醫(yī)療保障制度考察報告[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2007:25-26.

[2] Soonman Kwon,Payment system reform for health care providers in Korea, Health Policy and Planning, 2003, 18(1):84-92.

[3]OECD Health Data 2009, OECD, Paris, June 2009. http://www.ecosante.org/oecd.htm.

[4]張祖平.韓國健康保險制度及其對中國的借鑒意義[J].生產(chǎn)力研究，2006（3）：180-181.

（本欄目責任編輯：趙永生）

The Overview of National Health Insurance Expense Payment System in Korea

Shaoguo Zhai (School of Public Management, Northwest University, Xi’an 710127)

Korea's national health insurance, pay attention to the combination of medical treatment and prevention, established an independent third-party payment system. On the protection effect, achieved fair and efficiency of medical services to enhance the level of citizens' health.

Korea , national health insurance, payment system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)7-70-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.20

2012-6-20

翟紹果，博士，西北大學公共管理學院社會保障系講師、主要研究方向：健康保障。