蘇 秋 楊秋香 朱藝娜

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院手術(shù)室，漳州 363000)

完全腹腔鏡下肝切除的手術(shù)配合

蘇 秋 楊秋香 朱藝娜

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院手術(shù)室，漳州 363000)

腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)為1991年Reich首次報道，1994年周偉平等報道3例［1］，隨后國內(nèi)相繼開展。我院自2005年6月起開展LH，至2011年6月完成20例，效果滿意，具有出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、對心肺功能影響小等特點?，F(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡28～69歲，平均48.2歲。原發(fā)性肝癌7例，其中右上腹痛5例，2例無癥狀體檢彩超發(fā)現(xiàn)，均行 CT或MRI檢查，均有乙型肝炎史，甲胎蛋白(AFP)456～3200 ng/L;2例肝轉(zhuǎn)移癌為乙狀結(jié)腸癌術(shù)后2、3年肝轉(zhuǎn)移;肝血管瘤4例，肝占位3例，均無癥狀體檢彩超發(fā)現(xiàn);4例因右上腹痛就診，彩超示肝臟占位性質(zhì)待查。術(shù)前肝功能Child-pugh評分均分為A級。20例腫瘤部位、大小、術(shù)前診斷見表1。

表1 20例LH患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

靜吸復(fù)合全麻，四孔法。氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，入腹后觀察肝臟腫瘤所在部位，了解有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及腹內(nèi)其他部位轉(zhuǎn)移，并根據(jù)腫瘤大小確定切除范圍。一般情況下，腫瘤＜4.0 cm時，肝臟切緣應(yīng)距腫瘤 ＞1.0 cm;當(dāng)腫瘤 ＞4.0 cm時，肝切緣應(yīng)距腫瘤2～3 cm以上。但如合并肝硬化，則不宜過多擴大肝切除的范圍。分離肝周韌帶以游離肝臟，用腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器(LPMOD)切開肝包膜，畫出預(yù)切除線，近肝包膜部分用電灼離斷，較深的部分先用強生超聲刀“掏空”［2］肝實質(zhì)，再用鈦夾逐一夾閉肝內(nèi)較大的管道結(jié)構(gòu)后切斷，如此交替向縱深離斷預(yù)切線上的肝實質(zhì)，出血明顯的部位予以縫扎止血，直至完成肝組織的切除。左肝外側(cè)葉切除在電鉤離斷表淺部分的肝實質(zhì)后直接用腹腔鏡下切割吻合器(Endo-GIA)離斷需切除的肝臟。沖洗肝創(chuàng)面，少量滲血可電灼止血，明顯的出血和膽漏需用鈦夾夾閉或縫扎。肝斷面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠和(或)覆蓋止血紗布，或用薇喬線縫合關(guān)閉創(chuàng)面。常規(guī)放置腹腔引流管。切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，擴大腹部一個穿刺切口后取出。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 器械與物品準(zhǔn)備 包括腔鏡下手術(shù)器械和開腹器械，1個為腹腔鏡下手術(shù)使用，另1個備中轉(zhuǎn)開腹使用。良性病變手術(shù)需準(zhǔn)備自體血回收機。特殊物品:30°腹腔鏡，超聲刀，腹腔鏡下切割吻合器(Endo-GIA)，腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器(LPMOD)，腹腔鏡Habib 4X刀(射頻止血凝固電極)，單極電凝，可吸收鈦夾鉗，內(nèi)鏡取物袋，可吸收生物夾，防霧油，醫(yī)用生物蛋白膠，生物蛋白膠專用雙腔輸送管。

1.3.2 巡回護士配合

(1)體位管理:患者取平臥位，雙手內(nèi)收置于身體兩側(cè)，固定穩(wěn)妥。用18G～20G套管針建立靜脈通道;若腫瘤較大或術(shù)前評估術(shù)中可能出血較多，配合麻醉師進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。

(2)儀器使用:術(shù)中儀器使用較多，注意合理放置，整理好各種連接線。備兩套腔鏡系統(tǒng)，主機放術(shù)者對側(cè)，副機放助手對側(cè)。高頻電刀和超聲刀與術(shù)者同側(cè)。血液回收機和吸引裝置均置于術(shù)者對側(cè)。

(3)術(shù)中觀察:嚴密觀察病人生命體征變化，密切觀察手術(shù)進程，做好充分的中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)急準(zhǔn)備。

1.3.3 器械護士配合 斷肝手術(shù)器械有3種，有時3種合用，應(yīng)熟悉每一種器械的使用方法。①LPMOD集刮碎、鈍切、吸除、電凝4項功能于一體，能解剖出肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，電凝或鉗夾，解剖速度快，電凝準(zhǔn)確，同步吸引可以及時吸除組織碎屑、積血、積液及電灼產(chǎn)生的煙霧，止血效果好，組織損傷輕。因此，術(shù)者沒使用時應(yīng)及時清除器械上的焦痂，保持凝、切最佳效果，同時清洗LPMOD管道保持吸引暢通。②超聲刀凝血效果好，可以凝固＜3 mm的動、靜脈和膽管。但對于肝臟，特別是伴有肝硬化者，分離切割較困難，速度慢，而刀頭組織的焦痂將影響切割效果，要及時清洗刀頭，保證最佳切割、凝血功能。本組20例均應(yīng)用強生超聲刀切斷小血管并解剖管道。③Endo-GIA多用于重要和較大(＞5 mm)血管、膽管的切割分離，離斷安全，簡便，但每次離斷肝組織厚度不能超過1.5 cm，如組織較厚，易使血管斷面未被夾閉而造成出血，并且插入釘合器時有損傷血管引起大出血的潛在危險，應(yīng)根據(jù)不同的組織厚度選擇不同的釘座，密切觀察手術(shù)進展，需要用時應(yīng)提前裝好釘槍。特別是對位于肝臟邊緣的腫瘤或左肝外側(cè)葉切除者，要備好Endo-GIA。本組

5例左肝外側(cè)葉切除時應(yīng)用。

止血時，當(dāng)術(shù)者用分離鉗將肝組織與肝血管分離時，應(yīng)及時備好鈦夾鉗供術(shù)者夾閉血管。腫瘤較大時，應(yīng)提前備好腹腔鏡下阻斷帶，行第一肝門阻斷，減少出血。

標(biāo)本切下后，遞內(nèi)鏡取物袋，將標(biāo)本裝入袋中。用電凝棒行肝創(chuàng)面止血并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及腹腔后，將小方紗放入轉(zhuǎn)換套筒內(nèi)遞給醫(yī)生，蘸干肝臟創(chuàng)面的水分及血液，查看有無膽漏。用生物蛋白膠專用雙腔輸送管將混合好的醫(yī)用生物蛋白膠噴涂在肝臟創(chuàng)面上，放入引流管。

2 結(jié)果

本組20例均在全腹腔鏡下完成。未阻斷肝門7例，手術(shù)時間(128.0 ±60.0)min，出血(512.8 ±24.6)ml;阻斷肝門13 例，手術(shù)時間(110.0 ±40.6)min，出血(240.4 ±12.6)ml。術(shù)后 1 ～2 天下床活動并進食。術(shù)后住院時間4～11 d，平均6.5 d。均未出現(xiàn)膽漏、出血、腹水、胸腔積液等并發(fā)癥。術(shù)后13例一過性肝功能異常，均于術(shù)后1周恢復(fù)正常。術(shù)后病理均證實切緣未見腫瘤細胞。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)優(yōu)勢是明顯的［3］，但手術(shù)技術(shù)精度要求高，對手術(shù)護士配合也提出新的要求，器械護士必須熟悉肝臟解剖，掌握每件器械的名稱、功能及正確的安裝與使用方法，以保證手術(shù)器械的正確、及時傳遞，術(shù)中傳遞做到輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，保證手術(shù)高質(zhì)量、高效率完成。我們定期組織學(xué)習(xí)，邀請外科醫(yī)生授課，熟悉解剖，掌握配合要點［4］，了解 LPMOD、超聲刀、Endo-GIA 的性能及使用原理，這樣才能準(zhǔn)確提供手術(shù)器械，提高配合能力，縮短手術(shù)時間。一旦遇到腹腔鏡下不能控制的出血，器械護士和巡回護士必須迅速配合手術(shù)醫(yī)生行緊急開腹止血，要求在2 min內(nèi)完成，以免延誤止血和搶救。

1 周偉平，孫志宏，吳孟超，等.經(jīng)腹腔鏡肝葉切除首例報道.肝膽外科雜志，1994，2(2):82.

2 李建國，許篤行，林志川，等.完全腹腔鏡下肝切除.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13(5):333 －336.

3 Vibert E，Perniceni T，Levard H，etal.Laparoscopic liver resection.Br JSurg，2006，93(1):67 －72.

4 孫波洪，欽 政，胡 丹，等.腹腔鏡輔助下近端胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的護理配合.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(12):1147－1149.

(責(zé)任編輯:王惠群)

R472.3

B

1009－6604(2012)06－0575－02

2012－02－29)

2012－04－20)

·臨床論著·