白 靜，莊海舟，翁以炳，李 昂，段美麗

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京100050)

重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)因侵襲性操作、廣譜抗菌藥物的大量使用、患者自身的病理生理過程等多種綜合因素而成為醫(yī)院感染的重點科室。了解細菌的分布情況，對制訂降低醫(yī)院感染的措施非常必要。該項研究對收治的感染患者陽性標本的細菌培養(yǎng)和藥物敏感結果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9～12月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院ICU住院患者89例。其中男51例，女37例，年齡18～97(63±2.75)歲。原發(fā)病因依次為重癥肺炎(24例)、慢性阻塞性肺病(22例)、心肺復蘇術后(12例)、重癥急性胰腺炎(11例)、各種急重癥手術后(9例)、急性梗阻性化膿性膽管炎(7例)、急性冠狀動脈綜合征(4例)。

1.2 標本采集 標本采集均來自ICU住院患者，包括痰液、尿液、血液、導管及引流液。痰液標本采集采用無菌吸痰、氣管插管、氣管切開吸出的深部下呼吸道分泌物置于痰培養(yǎng)盒中，并包含經纖維支氣管鏡吸出的痰液，共81份。尿液標本采集時患者均留置導尿管，先消毒導尿管外部，按無菌操作法使用注射器穿刺導尿管吸取尿液，共29份。血液標本采集是從肘靜脈、深靜脈置管內抽取的靜脈血，共24份。導管標本采集是各種深靜脈導管的尖端，共13份。引流管引流液采集時先消毒引流管外部，按無菌操作法使用注射器取得引流液，共8份。

1.3 細菌鑒定 按照《診斷細菌學》培養(yǎng)標本菌株后，采用 WalkAway 96全自動微生物鑒定儀(美國Dade Bering公司)。

1.4 藥敏試驗 采用紙片擴散(K-B)法對細菌進行常規(guī)藥敏檢測，根據NCCLS2005版標準判斷結果。質控菌株:銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922。

2 結果

2.1 臨床標本來源及構成比 155份陽性標本主要來源于呼吸道，共81份，占52%，其次為泌尿道，共29份，占19%(表1)。

表1 臨床標本來源及構成比

2.2 細菌菌種分布 89例患者的155例陽性標本中，培養(yǎng)鮑曼不動桿菌的菌株數48例(30.97%)，銅綠假單胞菌的菌株數為34例(21.94%)，肺炎克雷白菌的菌株數為33例(21.29%)，大腸埃希菌的菌株數為24例(15.48%)，此外還包括陰溝腸桿菌4例(2.58%)，皮氏伯克霍爾德菌3例(1.94%)，以及產氣腸桿菌、奇異變形桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌各2例(1.29%)。

2.3 分離率居前2位的菌株的耐藥率 其中鮑曼不動桿菌對頭孢唑林的耐藥率為96%，對氨芐西林的耐藥率為92%，對復方新諾明的耐藥率為90%，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為89%(表2);銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率為100%，對哌拉西林的耐藥率為89%，對呋喃妥因的耐藥率為87%，對頭孢替坦及頭孢他啶的耐藥率為86% (表3)。

表2 鮑曼不動桿菌對抗生素的藥敏結果 ［例(%)］

表3 銅綠假單胞菌對抗生素的藥敏結果 ［例(%)］

3 討論

該項研究結果顯示，標本來源主要是呼吸道、泌尿道及血液。感染的主要細菌是G－菌，并以以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，這與相關報道近似［1-2］。ICU住院患者因病情危重、機體抵抗力差、長期使用大量廣譜抗菌藥物，加上各種診療性侵入措施的應用，如氣管插管、氣管切開、留置導尿管、中心靜脈置管、引流管留置等，破壞機體保護屏障，從而導致呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、導管相關性血液感染的發(fā)生［3］。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，可引起各種嚴重感染，如呼吸機相關性肺炎、血流感染、泌尿道感染和外科手術傷口感染等，這些感染主要發(fā)生在ICU危重患者［4］。導致鮑曼不動桿菌感染的危險因素有老年人、機械通氣、免疫抑制、嚴重創(chuàng)傷和燒傷、侵襲性操作、留置導管、長期住院或入住ICU、嚴重基礎疾病和先前使用過抗生素等［5］。該項研究中，除丁胺卡那外，鮑曼不動桿菌幾乎對所有可用的抗菌藥物耐藥，其中包括β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類等，導致治療困難。該菌對β內酰胺類抗生素耐藥主要是產β內酰胺酶、外排泵的激活、外膜孔蛋白的缺失及青霉素結合蛋白的改變［6］。對氨基糖苷類抗生素耐藥主要是產生氨基糖苷修飾酶及16S rRNA甲基化酶。對喹諾酮類藥物耐藥主要是由于gryA和parC基因的點突變。對碳青霉烯類藥物的耐藥主要與產生β內酰胺酶及外膜蛋白表達的缺失、外排泵過度表達有關［7］。

銅綠假單胞菌在自然界中分布廣泛，為土壤中存在的最常見的細菌之一。各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有本菌存在。它是重要的條件致病菌，當機體免疫力低下可引起各種感染［8］。而銅綠假單胞菌耐藥機制可歸納為以下幾方面:①產生抗生素滅活酶，如產生β內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等;②改變抗菌藥物作用的靶位，從而逃避抗菌藥物的作用，如青霉素結合蛋白和DNA促旋酶的結構發(fā)生改變;③膜屏障與主動外排，限制藥物到達作用靶位;④形式生物膜［9］。

大量抗生素的廣泛使用已經造成多重耐藥及交叉耐藥現象的嚴重后果，該項研究通過對ICU住院患者細菌培養(yǎng)及藥物敏感的分析，從一個側面說明目前細菌感染的嚴重程度及耐藥情況。多重耐藥細菌的出現是全球性的問題，這些菌株可以在特定的病房引起大規(guī)模的暴發(fā)流行并常引起多病區(qū)之間的流行擴散。目前，控制院內感染的發(fā)生已成為廣大醫(yī)務人員共同面對的難題。

重癥監(jiān)護病房應在以下幾個方面逐步加強對耐藥菌的防治:①合理而有效的應用藥物，可明顯降低患者的病死率，縮短住院日，減少治療費用［10］。臨床醫(yī)師應重視標本送檢，參考本地區(qū)、本醫(yī)院病原學監(jiān)測結果選擇敏感抗生素進行治療，及時分析、制訂治療方案并不斷修正。②加強侵入性操作的無菌管理。侵入性操作在實施搶救的地位極為重要，但在提高搶救成功率的同時，也破壞了患者自身抗菌的屏障，是后期高級生命支持時難治性感染發(fā)生的重要因素。③病區(qū)管理及多重耐藥菌感染患者的隔離。定期感染管理的監(jiān)測及控制，醫(yī)護人員相關知識、技能的培訓極為重要。建立良好的消毒、隔離制度，隔離傳染源，切斷傳播途徑，能在最大程度上保護易感患者，避免交叉感染。

［1］ 張水娥，周齊艷.重癥監(jiān)護病房獲得性細菌感染臨床調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(7):946-948.

［2］ 秦桂英，邱隆敏，楊澤敏，等.重癥監(jiān)護病房常見病原菌調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(14):3061-3063.

［3］ 張川，謝暉，江利東，等.綜合監(jiān)護室醫(yī)院感染的病原菌分布及相關因素調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(2): 151-153.

［4］ Choi WS，Kim SH，Jeon EG，et al.Nosocomial outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumauuii in Intensive care unit and successful outbreak control program［J］.J Korean Med Sci，2010，25(7):999-1004.

［5］ Karageorgopoulous DE，Falagas ME.Current control and treatment of multidrug-resistant infections［J］.Lancet Infect Dis，2008，8 (12):751-762.

［6］ 李宗光，張斗星，胡安群.鮑曼不動桿菌131株［J］.臨床醫(yī)學，2012，32(5):13-14.

［7］ 佘婷婷，沈繼錄，徐元宏，等.泛耐藥鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯類抗生素機制研究［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2012，47(3): 274-279.

［8］ 蔣海平.177株醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的耐藥特性探討［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(9):1921-1922.

［9］ 應易高，李海玲，趙勇.269株銅綠假單胞菌耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(2):267-269.

［10］ Cosgrove SE.The relationship between antimicrobial resistance and patient outcomes:mortality，length of hospital stay，and health care costs［J］.Clin Infect Dis，2006，42(2):S82-S89.