陸泳昕(綜述)，朱月清(審校)

(1.大豐市中醫(yī)院普外科，江蘇大豐224100;2.大豐市人民醫(yī)院普外科，江蘇大豐224100)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的開展，膽管損傷(bile duct injury，BDI)發(fā)生率逐漸增多，以往經(jīng)驗(yàn)表明BDI的發(fā)生率隨外科手術(shù)的復(fù)雜程度的增加而增多［1］，從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀察，其療效仍不盡如人意。單一腹腔鏡手術(shù)后，BDI和肝動(dòng)脈損傷(hepatic artery injury，HAI)在發(fā)生率［2-3］和臨床表現(xiàn)等具不確定性，且合并HAI的LC后BDI尚未引起充分的認(rèn)識(shí)與研究，加上缺乏修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，往往引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良后果?，F(xiàn)對(duì)LC所致的BDI、HAI的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LC所致的BDI合并HAI的臨床表現(xiàn)

BDI合并HAI臨床表現(xiàn)不一，主要是由于BDI和HAI具有特異性表現(xiàn)［1-3］，臨床主要表現(xiàn)為肝壞死、多發(fā)性肝內(nèi)感染、肝膿腫、肝萎縮以及膽管吻合后膽漏或狹窄。多項(xiàng)報(bào)道顯示上述表現(xiàn)并非BDI和HAI的特異性臨床表現(xiàn)［4］。相關(guān)臨床表現(xiàn)顯示，BDI和HAI患者中有54%出現(xiàn)肝膿腫、術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)膽囊出血，單一BDI患者同樣也存在類似并發(fā)癥，但BDI和HAI的發(fā)生率較單一BDI患者發(fā)生率高［5］。Sahajpal等［6］發(fā)現(xiàn)12例BDI和HAI患者中有4例發(fā)生肝缺血性損傷，其中2例由于初次修復(fù)后肝腸吻合狹窄而于術(shù)后4個(gè)月或10個(gè)月時(shí)至研究者中心被確診發(fā)現(xiàn)1例為肝膿腫，另1例為肝萎縮。樣本量較小不足以證明相應(yīng)臨床表現(xiàn)與HAI有關(guān)，有人認(rèn)為這可能與修復(fù)失敗后吻合口附近的膽囊管狹窄有關(guān)［7］。

BDI后膽漏會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如彌漫性腹膜炎，最終導(dǎo)致全身膿毒癥及多器官衰竭等后果，有患者可能因膽管梗阻繼而導(dǎo)致膽管感染［8］。狹窄膽管吻合口近側(cè)膽管梗阻會(huì)導(dǎo)致肝臟萎縮，HAI發(fā)生于高位的可能性更高［9］，BDI于高位的病情較低位復(fù)雜，因此可推測(cè)BDI和HAI較單一BDI有較復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，主要由于BDI和HAI更多發(fā)生在高位，不是僅僅合并HAI的原因。由于膽管與動(dòng)脈的解剖關(guān)系及高危BDI的損傷關(guān)系［10］，可知近側(cè)肝總管或左、右肝管損傷的過(guò)程中很容易導(dǎo)致肝動(dòng)脈的損傷［11］。事實(shí)上有無(wú)HAI，都無(wú)法保證膽管的完好，BDI本身就有可能導(dǎo)致血管損傷。在大段游離膽總管過(guò)程中會(huì)不可避免地導(dǎo)致膽管周圍毛細(xì)血管叢的損傷，而它的損傷很難通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行修復(fù)，其損傷遠(yuǎn)勝于HAI［12］。Targarona等［13］研究顯示，BDI和HAI的病例檢查結(jié)果，血管造影HAI并未發(fā)現(xiàn)肝缺血，再次進(jìn)行CT增強(qiáng)及磁共振成像顯示出左HAI并未出現(xiàn)明顯肝的缺血現(xiàn)象。

Nuzzo等［14］對(duì)BDI和HAI有無(wú)單一BDI的特異性表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后較難控制出血及肝右動(dòng)脈的縫扎，會(huì)造成術(shù)后肝外膽管大段狹窄及膽囊結(jié)石合并門靜脈改變的肝外傷［15］。一些有異常的臨床表現(xiàn)可能是由于更為復(fù)雜的血管損傷背景，除HAI外還合并有其他靜脈損傷。故BDI和HAI是否較BDI有更為嚴(yán)重的特異性臨床表現(xiàn)還需要大量的臨床樣本進(jìn)行證實(shí)。

2 BDI和HAI的診斷

未明確HAI對(duì)BDI和HAI療效確切影響前，評(píng)估BDI嚴(yán)重程度時(shí)仍應(yīng)按常規(guī)判斷有無(wú)HAI并發(fā)癥［16］，LC的肝動(dòng)脈評(píng)估是診斷HAI較為簡(jiǎn)便且直接的辦法，LC一旦確認(rèn)損傷范圍較高，或術(shù)中發(fā)生大量出血，術(shù)后早期肝酶譜會(huì)顯著增高，腹腔內(nèi)有較多金屬留存，應(yīng)當(dāng)特別注意的是有無(wú)HAI存在［17］，另外BDI修復(fù)術(shù)失敗或早期并發(fā)癥出現(xiàn)(如吻合口膽漏、術(shù)后膽管出血等)均合并HAI。多普勒對(duì)BDI和HAI的診斷并不可靠，理論上磁共振成像最為可靠，且受到醫(yī)院條件的限制，并不常用。此外，Diamantis等［18］發(fā)現(xiàn)CT掃描、腹部造影、CT血管成像在診斷BDI和HAI等都有各自的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)CT難以掃描出橫斷或夾閉的肝動(dòng)脈，但是動(dòng)脈期可以見到一側(cè)半肝CT值明顯低于另一側(cè)，可以由CT間接診斷肝動(dòng)脈是否有損傷。

3 BDI和HAI外科治療及其療效分析

是否需要重建損傷肝動(dòng)脈在BDI和HAI修復(fù)術(shù)中仍存在爭(zhēng)議，一些研究人員發(fā)現(xiàn)BDI和HAI肝動(dòng)脈重建修復(fù)術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)［19］。由于膽管組織具有較高的組織敏感性，如果不在LC一期進(jìn)行肝動(dòng)脈膽管的修復(fù)和延遲修復(fù)術(shù)，就較難重建肝動(dòng)脈及膽管的修復(fù)。Kuwabara等［20］報(bào)道過(guò)關(guān)于BDI和HAI對(duì)手術(shù)修復(fù)的影響，雖然有較高的應(yīng)用率，但同采取單一修復(fù)治療措施結(jié)果相差無(wú)幾。研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過(guò)治療的25例患者中并沒有進(jìn)行肝動(dòng)脈重建，BDI和HAI同單一BDI修復(fù)術(shù)在療效上沒有差異［21］。賈守洪等［22］報(bào)道，由于各種原因未進(jìn)行重建肝動(dòng)脈者并未見不良反應(yīng)，其結(jié)果與重建的病例相當(dāng)。有研究者認(rèn)為，不論BDI和HAI還是BDI單一患者如果由膽管外科?？漆t(yī)師行修復(fù)術(shù)，可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低修復(fù)失敗的可能［23］。但真正影響手術(shù)結(jié)果的并非HAI，而是并發(fā)癥的特殊背景，即HAI發(fā)生于高位BDI。

張國(guó)偉等［24］認(rèn)為肝臟切除是BDI和HAI治療的最佳手段，常用肝切除或是半肝切除。Kr?henbühl等［25］報(bào)道，切除肝后肝纖維化萎縮的肝實(shí)質(zhì)及膽管可便于在健康膽管進(jìn)行膽腸吻合，從而可以避免膽腸吻合后的狹窄。所以，采取的切除治療結(jié)果同高位BDI的肝切除治療依據(jù)相差不大。

同單一BDI情況類似，多次進(jìn)行修復(fù)失敗的BDI和HAI最終療法都只能訴諸于肝移植。Ozturk等［26］報(bào)道200例BDI患者中有12例需要進(jìn)行肝移植，但其中僅有5例合并HAI，6例都具有高位HDI病史。

4 BDI和HAI發(fā)生率

LC所致的HAI發(fā)生率較高，但國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，在LC出現(xiàn)前，有關(guān)膽管重建的報(bào)道較少，如Fischer等［27］觀察發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)造成BDI中有14%伴有HAI;Zacharakis等［28］發(fā)現(xiàn)BDI患者中有12%伴HAI，24%合并右HAI。Sikora等［29］對(duì)BDI患者進(jìn)行肝血管造影中發(fā)現(xiàn)47%有肝右動(dòng)脈損傷，但其結(jié)果是在BDI修復(fù)前就得出的。DI和HAI的高低與BDI本身分級(jí)具有較為密切關(guān)系。其損傷機(jī)制是膽囊切除或術(shù)后右肝動(dòng)脈被結(jié)扎［30］，或膽管修補(bǔ)時(shí)肝動(dòng)脈被結(jié)扎。此外，膽囊管附近較多的金屬生物夾容易造成肝動(dòng)脈出血損傷。

5 小結(jié)

雖然BDI和HAI的發(fā)生率較難估計(jì)，但高位BDI損傷機(jī)制與膽-血管解剖密切相關(guān)，高位BDI伴發(fā)HAI可能性高。高位BDI損傷近側(cè)膽管本身就有缺血病理可能，而較低位BDI更難修復(fù)，所以同單一BDI比較，BDI和HAI具有更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。目前對(duì)其臨床表現(xiàn)和治療相關(guān)問(wèn)題尚存在諸多疑問(wèn)，總之LC并發(fā)BDI與HAI的問(wèn)題應(yīng)引起外科醫(yī)師的極大重視，在發(fā)現(xiàn)BDI的同時(shí)，必須注意肝動(dòng)脈有無(wú)損傷的情況，并深入研究，逐步提高治愈率和遠(yuǎn)期療效。

［1］ 李平軍，嵇振嶺，孫鴻源，等.精細(xì)解剖-分離技術(shù)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷9500例體會(huì)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(10):540-542.

［2］ 孟慶軍，余和平，丁樹青，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因及預(yù)防［J］.臨床誤診誤治，2011，24(5):62-62.

［3］ 李平軍，嵇振嶺，孫鴻源，等.“推拉牽引-放松歸位-反復(fù)確認(rèn)”技術(shù)在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的臨床價(jià)值［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(2):102-103.

［4］ 蔡雷，徐惠燕，蔣曉飛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中非膽管損傷性膽漏38例診療分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(11): 879-880

［5］ 禹樂賓.術(shù)前B超檢查對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(7):89-90.

［6］ Sahajpal AK，Chow SC，Dixon E，et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy:timing of repair and long-term outcomes［J］.Arch Surg，2010，145(8):757-763.

［7］ 張國(guó)偉.膽囊后三角解剖入路在急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(4):464-466.

［8］ 許林，于雷，孫平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防肝外膽管損傷的體會(huì)［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，43(2):108-109.

［9］ 孫煥宏，王仲文.采用急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性難切除性膽囊炎臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(30):76-77.

［10］ 王紅祿，趙振生，陳寧，等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2011，38(5):301-304.

［11］ 沈韌斌.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡治療時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的探討［J］.臨床外科雜志，2010，18(12):806-807.

［12］ 冉江林，李鳴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(16):66-67.

［13］ Targarona EM，Marco C，Balagué C，et al.How，when，and why bile duct injury occurs.A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，1998，12(4):322-326.

［14］ Nuzzo G，Giuliante F，Giovannini I，et al.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:results of an Italian national survey on 56591 cholecystectomies［J］.Arch Surg，2005，140(10): 986-992.

［15］ 劉亞輝，王廣義，張威，等.選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(9):916-917，924.

［16］ 孫華朋，張娜，廖曉鋒，等.19例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后梗阻性黃疸原因及防治［J］.江西醫(yī)藥，2011，46(5):415-416.

［17］ 劉龍飛，龍建武，肖帥，等.腹腔鏡膽囊管逆行分離法處理膽囊三角的應(yīng)用體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(2):150-151.

［18］ Diamantis T，Tsigris C，Kiriakopoulos A，et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy:an 11-year experience in one institute［J］.Surgery today，2005，35(10): 841-845.

［19］ 何倫新，黃解申，李文堂，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14(6): 417-419.

［20］ Kuwabara K，Matsuda S，F(xiàn)ushimi K，et al.Variations in the preoperative resources use and the practice pattern in Japanese cholecystectomy patients［J］.Surgery Today，2010，40(4):334-346.

［21］ Yegiyants S，Collins JC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy［J］.Am Surg，2008，74(10):985-987.

［22］ 賈守洪，彭彬，魯旭，等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)(附275例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(12): 904-905.

［23］ 鄒浩，戈佳云，張小文，等.MRCP在預(yù)防LC手術(shù)并發(fā)癥中的價(jià)值［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(9):973-977.

［24］ 張國(guó)偉，周杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石的手術(shù)技巧及治療體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10): 766-768.

［25］ Kr?henbühl L，，Sclabas G，Wente MN，et al.Incidence，risk factors，and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland［J］.World J Surg，2001，25(10): 1325-1330.

［26］ Ozturk E，Can MF，Yagci G，et al.Management and mid-to long-term results of early referred bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy［J］.Hepatogastroenterology，2009，56(89):17-25.

［27］ Fischer CP，F(xiàn)ahy BN，Aloia TA，et al.Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries［J］.HPB(Oxford)，2009，11(1):32-37.

［28］ Zacharakis E，Angelopoulos S，Kanellos D，et al.Laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography［J］.J Laparoendoscopic Adv Tech A，2007，17(5):620-625.

［29］ Sikora SS，Kumar A，Das NR，et al.Laparoscopic bile duct injuries:spectrum at a tertiary-care center［J］.J Laparoendoscopic Adv Tech A，2001，11(2):63-68.

［30］ 徐中兵.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中選擇性膽管造影的應(yīng)用體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(36):4741-4742.