黃英，莊德義，譚秀蘭

（廈門大學附屬第一醫(yī)院新生兒科，福建廈門361003）

新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）是搶救危重新生兒的場所，近年來隨著對危重新生兒診治水平的提高，侵入性操作增多，加上新生兒自身免疫功能不完善，NICU患兒屬于了院內(nèi)感染的易發(fā)人群［1-2］。本研究對廈門大學附屬第一醫(yī)院NICU內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染75例患兒的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010年6月至2011年12月在本院NICU住院新生兒1 822例（胎齡＜37周314例，體質(zhì)量＜1 500 g 129例），發(fā)生院內(nèi)感染75例（4.1%），男57例，女18例，日齡30 min～28 d，胎齡28～44周，其中胎齡＜37周34例；出生體質(zhì)量1 100～4 000 g，其中極低出生體質(zhì)量兒（＜1 500 g）23例?；A(chǔ)疾?。盒律鷥悍瓮该髂げ?5例，重度窒息10例，消化道畸形術(shù)后9例，感染性肺炎6例，吸入性肺炎9例，高膽紅素血癥6例，新生兒破傷風1例，腸炎2例，咽下綜合征1例，臍炎1例，新生兒出血癥并顱內(nèi)出血1例。侵入性操作：機械通氣28例，外周靜脈置管75例，放置胃管50例，泌尿道插管9例。

1.2 方法

嚴格按照中華醫(yī)院感染管理學會2000年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》［3］，對無明顯潛伏期收入NICU治療48 h后發(fā)生感染的患兒，根據(jù)臨床癥狀、細菌培養(yǎng)檢查結(jié)果填寫醫(yī)院感染調(diào)查表（院內(nèi)感染發(fā)生時間、發(fā)生部位、感染誘因、感染的病原菌及治療轉(zhuǎn)歸等）。

1.3 統(tǒng)計學方法

率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU醫(yī)院感染的一般情況

1）發(fā)生時間：發(fā)生于入院后2～5 d者17例，6～10 d者18例，11～15d者10例，16～20d者10例，21～30d者10例，＞30 d者10例。

2）感染部位構(gòu)成比：發(fā)生呼吸道感染41例（下呼吸道感染38例，上呼吸道感染3例），占54.7%；血液感染12例，占16.0%，口腔感染11例，占14.7%，皮膚感染6例，占8.0%，腸道感染3例，占4.0%，尿路感染1例，占1.3%，臍部感染1例，占1.3%。其中1例5次下呼吸道感染，1例多部位感染。

2.2 NICU醫(yī)院感染的常見病原菌

共培養(yǎng)出病原菌45株，其中肺炎克雷伯氏菌16株，銅綠假單胞菌6株，溶血葡萄球菌5株，鮑曼不動桿菌3株，黏質(zhì)沙雷氏菌2株，大腸埃希菌2株，白色念珠菌4株，嗜麥芽黃單胞菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌，屎腸球菌，熒光惡臭假單胞菌各1例。其中3種病原菌混合感染者4例。

2.3 發(fā)生醫(yī)院感染率

新生兒醫(yī)院感染率占同期住院新生兒的4.1%（75/1 822）。早產(chǎn)兒（胎齡＜37周）院內(nèi)感染率為10.8%（34/314），明顯高于同期新生兒院內(nèi)感染率（χ2=24.92，P＜0.01）；極低出生體質(zhì)量兒醫(yī)院感染率為17.8%（23/129），較同期早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率明顯升高（χ2=3.99,P＜0.05）。

2.4 主要病原菌耐藥情況

革蘭陰性菌占主導地位，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主要病原菌，對碳青霉烯類亞胺培南、氧哌嗪青霉素/他巴唑，氨基糖甙類、喹諾酮類敏感，對青霉素及第三代頭孢菌素全部耐藥。革蘭陽性菌以溶血葡萄球菌多見，對β-內(nèi)酰胺類抗生素全部耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺、阿米卞星全部敏感，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、氨卞西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿奇霉素不同程度敏感。主要病原菌耐藥情況見表1-2。

表1 革蘭陰性病原菌耐藥結(jié)果

表2 革蘭陽性病原菌（溶血葡萄球菌）耐藥結(jié)果

3 討論

NICU是搶救危重患兒的場所，也是易感人群和感染因素集中的地方，新生兒醫(yī)院感染往往會加重患兒原有病情，延長住院時間，增加患兒家屬經(jīng)濟負擔，研究其相關(guān)因素及發(fā)病規(guī)律很有必要。

3.1 新生兒NICU院內(nèi)感染危險因素

1）新生兒NICU感染率高與患兒免疫功能低下及基礎(chǔ)疾病嚴重程度密切相關(guān)。新生兒細胞免疫功能低下，體液免疫功能不足，屏障功能差，早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒更為明顯。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒與醫(yī)院感染有明顯的相關(guān)性，胎齡越小，體質(zhì)量越低，院內(nèi)感染率越高［1］。本研究中醫(yī)院感染的75例患兒中早產(chǎn)兒占45.3%，極低出生體質(zhì)量兒占30.7%。對重癥早產(chǎn)兒靜脈應(yīng)用人血丙種球蛋白（IVIG）支持治療，對控制醫(yī)院感染有確切療效。

2）侵入性操作是造成院內(nèi)感染的直接因素。本研究中應(yīng)用呼吸機輔助治療28例，占院內(nèi)感染的37.3%。氣管插管時氣體直接進入氣道，失去上呼吸道的黏膜屏障；機械通氣時口咽部及胃腸病原菌定植和吸入亦是引起肺部感染的主要原因［2］；胃部插管可抑制吞咽反射，造成胃食管反流，導致胃腸病原菌向口咽部移位和被吸入；靜脈營養(yǎng)及外周置管（PICC）可致血液細菌繁殖［4-5］。

3）不合理應(yīng)用抗生素，包括聯(lián)合用藥、長期使用、用藥選擇不當或升級過快，是導致細菌耐藥最主要原因，也是醫(yī)院感染難以控制的主要因素。

3.2 病原菌及藥敏實驗

本研究病原菌培養(yǎng)結(jié)果：1）革蘭陰性菌占主導地位，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主要病原菌，對碳青霉烯類亞胺培南、氧哌嗪青霉素/他巴唑，氨基糖甙類、喹諾酮類敏感，可作為首選藥物；對大部分臨床應(yīng)用的抗生素耐藥。這些病原菌的耐藥主要為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的問題，ESBL是目前腸桿菌科病原菌（尤其是肺炎克雷白菌和大腸埃希菌）對廣譜頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的最主要原因，它由質(zhì)粒介導可使病原菌對青霉素和三代頭孢菌素及單環(huán)菌素耐藥，給臨床抗感染治療帶來了極大困難。廣泛經(jīng)驗性應(yīng)用第三代頭孢菌素是導致革蘭陰性病原菌產(chǎn)生ESBLs的重要原因［1,6］。2）革蘭陽性菌以溶血葡萄球菌多見，3株為MRS菌株（耐甲氧西林葡萄球菌），對β-內(nèi)酰胺類抗生素全部耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺、阿米卞星全部敏感，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、氨卞西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿奇霉素不同程度敏感。根據(jù)新生兒生理特點，萬古霉素是治療MRS感染的首選藥物。3）在感染部位上，呼吸道占首位，其次為血液、口腔。其中口腔及血液真菌的出現(xiàn)越來越高，在院內(nèi)感染中也占據(jù)重要位置，氟康唑是治療和預(yù)防真菌感染首選藥物［7］。

3.3 NICU院內(nèi)感染的預(yù)防

針對上述特點，做好NICU院內(nèi)感染的預(yù)防，應(yīng)采取以下防范措施：1）嚴格NICU管理制度，其中突出洗手和探視。重視洗手，醫(yī)護人員在做任何操作診查前均正確洗手，采用消毒液擦手，切斷耐藥菌在醫(yī)院及病室內(nèi)傳播；同時盡量減少家屬探視，禁止有呼吸道感染家屬探視。2）拔除不必要的導管。靜脈導管、導尿管、氣管插管、引流管，其中呼吸機連接管徹底浸泡消毒。3）合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。濫用抗生素，易致菌群失調(diào)，引起條件致病菌感染，增加革蘭陰性菌和真菌感染機會及耐藥菌株的產(chǎn)生。例如廣泛使用第三代頭孢菌素容易選擇產(chǎn)生VRE、ESBL和鮑曼不動桿菌等耐藥菌。長期應(yīng)用抗生素者及極低出生體質(zhì)量兒，應(yīng)選擇預(yù)防真菌感染的藥物治療。4）嚴格掌握NICU入住指征，改善醫(yī)院擁擠的環(huán)境，盡量縮短患兒NICU入住時間，對于早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒應(yīng)足夠重視。5）定期監(jiān)測醫(yī)護人員手、口腔帶菌情況及抗生素使用情況。

［1］母得志,李熙鴻.新生兒重癥監(jiān)護室院內(nèi)感染的影響因素［J］.臨床兒科雜志,2009,27（6）:505-508.

［2］余加林.新生兒機械通氣相關(guān)性肺炎［J］.臨床兒科雜志,2007,25（3）:166-169.

［3］中華醫(yī)院感染管理學會.醫(yī)院感染診斷標準：試行［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314-320.

［4］Schwab F,Geffers C,Barwolff S,et al.Reducing neonatal nosocomial bloodstream infections through participation in a national surveillance system［J］.J Hosp Infect，2007，65（4）:319-325.

［5］Su B H,Hsieh H Y,Chiu H Y,et al.Nosocomial infection in a neonatal intensive care unit:a prospective study in Taiwan［J］.Am J Infect Control,2007,35（3）:190-195.

［6］蔡小狄,曹云,陳超，等.新生兒重癥監(jiān)護室醫(yī)院內(nèi)感染的調(diào)查［J］.臨床兒科雜志,2010,12（2）:81-84.

［7］張金萍,陳超.氟康唑預(yù)防極低出生體重兒真菌感染有效性及安全性的Meta分析［J］.中華兒科雜志,2009,47（12）:891-897.