寧書增 (天津海河醫(yī)院腦系科，天津 300350)

老年中重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指征及預(yù)后影響因素

寧書增 (天津海河醫(yī)院腦系科，天津 300350)

目的 探討老年中-重型顱腦創(chuàng)傷(TBI)手術(shù)指征及預(yù)后相關(guān)性。方法 回顧性總結(jié)98例老年中重型TBI患者，對其一般資料、手術(shù)情況、隨訪1年預(yù)后情況等進(jìn)行分析。結(jié)果 接受手術(shù)與未接受手術(shù)兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較無明顯差異;術(shù)后2 w GCS評分比較、硬膜外血腫無腦疝發(fā)生患者與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫出血量30～50 m l范圍分別為10.2±1.3、10.8±8.8與7.9±2.4、8.3±2.0，兩組間無明顯差異(P＞0.05);而在已發(fā)生腦疝或者出血量＞50 ml，開顱手術(shù)組術(shù)后GCS評分優(yōu)于未手術(shù)組(P＜0.05);而硬膜下血腫量無論在30～50 ml還是＞50 ml時(shí)，開顱手術(shù)組術(shù)后GCS評分均優(yōu)于未手術(shù)組。高齡、伴有糖尿病、腎功能不全、家屬治療態(tài)度相對保守、伴發(fā)有其他部位的損傷等是老年TBI患者預(yù)后不良的相關(guān)因素。結(jié)論 老年TBI患者具有自身特點(diǎn)，手術(shù)指征的選擇應(yīng)該視具體情況而定，除了受傷情況外，多種因素可影響老年TBI患者的預(yù)后。

老年;顱腦創(chuàng)傷;手術(shù)指征;預(yù)后;相關(guān)性

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展，顱腦外傷(TBI)的發(fā)生率、致殘率和死亡率逐年增加。目前我國TBI的發(fā)病率已超過 100/10萬人口，其中中-重型 TBI(msTBI)占 40% ～45%〔1〕。致傷原因主要為交通事故、高空墜落、斗毆等。老年TBI相對少，占到所有 TBI患者的20% ～30%〔2〕，致傷原因主要為車禍傷，但傷情一般較重、預(yù)后更差，文獻(xiàn)報(bào)道相對較少。本文對老年msTBI患者治療和預(yù)后進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)2002年1月至2010年1月，我科收治的年齡在55歲以上、格拉斯哥評分(GCS)＜12分的患者98例，其中男 67例，女 31例;年齡 55～78〔平均(65.4±10.2)〕歲。車禍傷90例，意外高空墜落傷7例，暴力打擊1例。頭CT檢查結(jié)果:硬膜外血腫29例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷30例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫27例，多發(fā)點(diǎn)狀出血灶、考慮彌漫性軸索損傷12例(點(diǎn)狀出血灶主要位于大腦半球白質(zhì)、胼胝體區(qū)以及腦干區(qū))，8例患者因腦腫脹明顯實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)?；颊逩CS評分情況:3～8分57例，9～12分41例。本組80%的老年患者伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，其中高血壓41例，糖尿病29例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病24例，慢性腎功能不全17例，慢性胃炎、胃潰瘍19例，既往因各種原因疾病行手術(shù)治療20例。伴其他部位骨折及盆腔臟器損傷的患者占38.4%。

1.2 治療 本組患者入院后均予以重癥監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測生命體征(心率、呼吸、血壓、體溫等)，建立深靜脈通道(鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈等)，檢測動(dòng)脈血?dú)夥治?、各?xiàng)血液學(xué)指標(biāo)等，留置胃管、尿管，早期胃腸道外營養(yǎng)逐步過渡至鼻飼流質(zhì)。根據(jù)患者血?dú)夥治鲆约办o脈血各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測情況，給予胰島素控制血糖、調(diào)整電解質(zhì)，根據(jù)血壓情況予降壓藥調(diào)整血壓等。21例患者行氣管切開，加強(qiáng)呼吸道管理，防止靜脈血栓形成、防止壓力性潰瘍。

本組患者行開顱手術(shù)治療29例，非手術(shù)治療69例。29例開顱手術(shù)患者為硬膜外血腫11例，硬膜下血腫10例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫8例。所有手術(shù)病例符合2009年全國神經(jīng)外科會(huì)議制定的手術(shù)指征指南，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查CT血腫清除較為徹底，無二次開顱患者。另外74例未開顱手術(shù)患者中，24例符合手術(shù)指征，但考慮患者年齡、身體一般狀況、腦萎縮較明顯以及家屬意愿等情況后，給予保守治療。兩組患者一般情況見表1。

表1 手術(shù)組與有手術(shù)指征組未手術(shù)患者一般情況比較(n)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年患者手術(shù)指征的探討 本研究對同樣具有手術(shù)指征但是因各種原因未手術(shù)治療的患者，與行手術(shù)治療的患者進(jìn)行對比，結(jié)果兩組患者入院2 w GCS評分較入院時(shí)有不同程度提高。硬膜外血腫無腦疝者以及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫30～50 ml的患者是否手術(shù)對術(shù)后GCS評分無明顯影響。見表2。

表2 手術(shù)組與有手術(shù)指征但未手術(shù)組術(shù)后GCS評分比較(±s)

表2 手術(shù)組與有手術(shù)指征但未手術(shù)組術(shù)后GCS評分比較(±s)

患者情況 手術(shù)組(n=29) 未手術(shù)組(n=24) P值硬膜外血腫有腦疝 9.1±1.2 7.3±0.9 0.000 0無腦疝 10.2±1.3 10.0±8.8 0.162 5腦實(shí)質(zhì)血腫30～50 ml 7.9±2.4 8.3±2.0 0.375 4＞50 ml 7.0±2.1 6.4±1.2 0.007 8硬膜下血腫30～50 ml 7.3±1.9 6.9±0.6 0.000 0＞50 ml 6.8±2.1 5.0±1.1 0.003 2消化道出血 11(37.9%) 7(29.1%)0.502 4

2.2 老年患者預(yù)后相關(guān)因素 對本組患者隨訪1年，根據(jù)GCS評分，將其分為預(yù)后良好(無殘疾或輕中度殘疾)、預(yù)后不良(重度殘疾或者死亡)兩個(gè)級別。Logistic回歸分析顯示，高齡、伴有其他基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病、腎功能不全等、家屬治療態(tài)度相對保守、伴發(fā)有其他部位的損傷是老年TBI患者預(yù)后不良的相關(guān)因素。見表3。

表3 影響老年患者預(yù)后的相關(guān)因素

3 討論

3.1 老年TBI的特點(diǎn) 老年人因其身體狀況和生理結(jié)構(gòu)的特殊性，發(fā)生TBI有一定的特點(diǎn)，主要包括以下幾個(gè)方面:①受傷機(jī)制:老年人以交通事故傷占有絕對優(yōu)勢〔3〕;②老年人顱骨鈣質(zhì)沉著，彈性減低、骨質(zhì)較脆，容易發(fā)生骨折，引起硬膜外血腫，但老年人因顱骨內(nèi)板與硬膜黏連較緊，因此硬膜外血腫量往往并不大;③老年人因腦萎縮、血管整體脆性增加，腦組織受到外傷后更容易發(fā)生牽拉血管破裂，引起顱內(nèi)出血，因此腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血明顯多于中青年患者〔4〕;④老年患者多身體素質(zhì)較差，并且多伴有不同程度的全身疾病，因此其預(yù)后往往更差，死亡率及病殘率更高〔5〕;⑤因老年人骨質(zhì)疏松，且經(jīng)受的交通暴力多較大，因此往往合并有長骨骨折、肋骨骨折甚至骨盆骨折及盆腔臟器損傷等并發(fā)傷。

3.2 老年TBI開顱指征 對于TBI的手術(shù)指征目前多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)較為一致，以血腫量30 ml和中線移位5 mm作為是否手術(shù)的重要臨界點(diǎn)。但是老年人因年齡因素、心肺功能能否耐受手術(shù)以及腦萎縮等原因，其手術(shù)指征是否需要適當(dāng)調(diào)整，目前說法不一。Baguley等〔6〕主張根據(jù)老年患者具體病情個(gè)體化治療，使治療方案能夠更加優(yōu)化，符合老年人的生理和病理特點(diǎn);而國內(nèi)學(xué)者對此領(lǐng)域研究甚少，多數(shù)主張按照手術(shù)指征決定治療方案。筆者根據(jù)本文結(jié)果設(shè)想，對于腦萎縮明顯、一般狀況差的老年外傷患者，尤其是硬膜外或者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫時(shí)，是否可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征，也許可獲得同樣、甚至更佳的療效。

3.3 老年TBI患者預(yù)后相關(guān)因素 Ciurea等〔7〕研究認(rèn)為，TBI患者預(yù)后與受傷機(jī)制、受傷部位以及受傷嚴(yán)重程度等直接相關(guān)，而國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道與TBI患者預(yù)后相關(guān)的因素除了受傷情況外，患者肺部感染情況、血鈉水平、血糖水平、C反應(yīng)蛋白(CRP)等有一定的相關(guān)性〔8〕。舒衛(wèi)權(quán)等〔9〕研究表明年齡、GCS評分、傷后24 h血糖、典型 CT圖像、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、肺部感染等指標(biāo)是判斷預(yù)后的重要因素。本研究中年齡、患者伴有的基礎(chǔ)疾病以及救治是否積極對預(yù)后具有一定的影響。

綜上所述，老年TBI患者具有一定的特點(diǎn)，手術(shù)指征的選擇應(yīng)該視具體情況而定。除了受傷情況外，多種因素可影響老年TBI患者的預(yù)后。

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R651.1+5

A

1005-9202(2012)16-3454-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.049

寧書增(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事高血壓腦出血手術(shù)治療及顱腦創(chuàng)傷的治療研究。

〔2012-01-07收稿 2012-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴)