田碧云 劉聲茂 崔英春 賈 冶 周文華 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 3004)

老年維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

田碧云1劉聲茂 崔英春 賈 冶 周文華 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130041)

目的 了解老年維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及其主要原因，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)治療。方法 維持性血液透析患者314例分為老齡組和非老齡組，糖尿病組和非糖尿病組，進(jìn)行人體學(xué)測量、生化指標(biāo)、改良主觀營養(yǎng)評(píng)估及營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)估四方面測定。結(jié)果 維持性血液透析患者實(shí)際攝入蛋白質(zhì)及能量低于中國推薦劑量，老齡組上臂圍、上臂肌圍、尿素氮、肌酐等顯著低于非老齡組，而改良主觀綜合性評(píng)估、營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)估及超敏C-反應(yīng)蛋白較非老齡組明顯增高(P＜0.05);老齡糖尿病患者營養(yǎng)不良比例較老齡患者、非老齡患者及糖尿病患者均明顯升高(P＜0.05);而透析充分患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于透析不充分者(P＜0.05)。結(jié)論 老年維持性血液透析營養(yǎng)不良主要與透析不充分、蛋白質(zhì)-能量攝入不足及微炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，同時(shí)還受原發(fā)病的影響。

維持性血液透析;營養(yǎng)不良

維持性血液透析(MHD)是延續(xù)慢性腎臟病患者生命的最重要治療手段。我國透析患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)53.6%，其中輕至中度營養(yǎng)不良占39.3%，重度14.3%〔1〕。65%的血液透析患者呈負(fù)氮平衡，58%有不同程度營養(yǎng)不良〔2〕?；颊吣挲g、透析時(shí)間和碳水化合物攝入量與營養(yǎng)不良發(fā)生有明顯相關(guān)性〔3〕。有針對(duì)性地對(duì)這些營養(yǎng)不良因素采取干預(yù)治療，可達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而提高生存率的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3～9月我院腎病內(nèi)科血液透析中心MHD患者314例，其中女172例，男142例，年齡22～84〔平均(52.36±15.48)〕歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎125例，糖尿病腎病62例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥54例，其他繼發(fā)性疾病(狼瘡性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、紫癜性腎炎及多囊腎等)48例，原因不明25例。314例患者中，營養(yǎng)狀態(tài)正常者228例(72.6%)，營養(yǎng)不良者86例(27.4%)。分成老齡組(≥60歲)138人和非老齡組(＜60歲)176人。入選標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律血液透析6個(gè)月以上，每周2～3次;②無嚴(yán)重心衰、尿毒癥腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥;③近6個(gè)月無出血或輸血史;④無外傷及手術(shù)史。

1.2 血液透析法 均使用德國費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～260 ml，每次透析4 h，每周透析2～3次。

1.3 改良主觀綜合性評(píng)估(MQSGA) 共包括7項(xiàng)，即體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、并發(fā)癥、皮下脂肪及肌肉消耗?？偡?～35分，分值越高營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，少于10分營養(yǎng)正常，11～20分輕中度營養(yǎng)不良，21～35分重度營養(yǎng)不良。

1.4 營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)估(MIS) 共10項(xiàng)，總分0～30分。分值越高營養(yǎng)不良程度越嚴(yán)重，包括病史、查體、體質(zhì)量數(shù)(BMI)、白蛋白(Alb)、總鐵結(jié)合力(TIBC)等項(xiàng)目。其測量指標(biāo)較MQSGA增加了幾項(xiàng)，也使得該評(píng)估方法更準(zhǔn)確、客觀。

1.5 血液生化指標(biāo) 只選擇與上述兩種評(píng)估方法有關(guān)且非常有代表性的指標(biāo)。包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、總膽固醇(TC)、血紅蛋白(Hb)、Alb、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、前白蛋白(PA)等，指標(biāo)采集標(biāo)準(zhǔn)為:禁食水6 h，清晨血液透析前取靜脈血。

1.6 其他有關(guān)指標(biāo) ①反應(yīng)炎癥或感染指標(biāo):超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用免疫透射比濁法測定。②血漿游離左旋肉堿(L-肉堿)用放射性核素酶化學(xué)法測定〔4〕。

1.7 血液透析充分性指標(biāo) 一般采用尿素清除率(Kt/V)來評(píng)估。Kt/V計(jì)算公式使用Dangirdas第二代公式:Kt/V=－In(R－0.008×T)+(4－3.5×R)×UF/BW，其中R是(血液透析后BUN)÷(血液透析前BUN);T是每次透析的時(shí)間(h);UF是超濾量(L);BW是患者透析后體質(zhì)量(kg)。其標(biāo)準(zhǔn)為:Kt/V＜1.2透析不充分，Kt/V≥1.2透析充分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 與非老齡組比較，老齡組MAC、MAMC、BUN、Scr、PA、TIBC 值明顯減低，而 MQSGA、MIS 及 hs-CRP值明顯增高(P＜0.05)，其余指標(biāo)無顯著差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 兩組營養(yǎng)狀況MQSGA評(píng)價(jià)結(jié)果 營養(yǎng)狀態(tài)正常者與營養(yǎng)不良患者每日能量攝入量(DEI)及蛋白質(zhì)攝入量(DPI)、Scr、MAMC等差異顯著(P＜0.05)(表2)。

2.3 兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較 老齡組營養(yǎng)不良發(fā)生率(37.0%)明顯高于非老齡組(19.9%)(P＜0.05);糖尿病患者中營養(yǎng)不良率(51.6%)明顯高于非糖尿病患者(21.4%)(P＜0.05);而老齡糖尿病患者營養(yǎng)不良率(40.0%)較單純老齡(57.0%)、非老齡(19.9%)、糖尿病患者(51.6%)均明顯升高(P＜0.05);Kt/V＜1.2組營養(yǎng)不良發(fā)生率(82.6%)明顯比Kt/V≥1.2(17.9%)高(P＜0.05)。

表1 老齡組與非老齡組各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表1 老齡組與非老齡組各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

與非老齡組比較:1)P＜0.05

組別 n 透析時(shí)間(個(gè)月) 身高(m) 體重(kg) BMD(kg/m2) TSF(mm) MAC(cm)老齡組 138 26.12±18.56 1.65±0.12 61.98±11.32 23.16±3.87 11.98±4.92 23.02±4.761)非老齡組 176 25.96±20.02 1.66±0.21 61.78±11.63 22.80±3.13 12.21±5.03 25.62±5.11 t值 －0.102 －0.056 0.448 0.513 －0.682 －1.987組別 n MAMC(cm) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) PA(mg/L) Alb(g/L) Hb(g/L)老齡組 138 20.01±4.891) 23.79±5.131) 721.23±142.16 312.65±56.131)33.68±4.87 92.16±20.18非老齡組 176 21.99±4.76 28.73±5.87 998.74±238.12 342.12±63.85 36.72±4.56 91.87±20.21 t值 －1.724 －2.985 －4.978 －1.997 －2.673 0.287組別 n TC(mmol/L) TF(mmol/L) TIBC(μmol/L) hs-CRP(mg/L) MQSGA(分) MIS(分)老齡組 138 4.23±0.54 1.96± 0.76 110.10±10.89 3.98±1.561) 17.28±5.921) 14.18±4.051)非老齡組 176 4.07±0.48 1.67±0.72 116.12±9.59 2.84±0.92 12.21±3.74 10.67±3.77 t值0.987 0.216 －2.073 2.734 4.571 3.893

表2 營養(yǎng)不良與營養(yǎng)正常相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 營養(yǎng)不良與營養(yǎng)正常相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

與營養(yǎng)正常組比較:1)P＜0.05

組別 n DEI(kJ·kg－1·d －1)DPI(g·kg－1·d －1)MAC(cm)MAMC(cm)TSF(mm)Scr(μmol/L)營養(yǎng)正常組 228 122.36±24.12 1.02±0.24 28.68±2.82 24.32±2.14 13.66±8.12 1 024.17±82.32營養(yǎng)不良組 86 110.56±21.761) 0.81±0.221) 24.42±2.91 22.01±1.321) 11.18±3.23 869.68±78.121)組別 n BUN(mmol/L) Alb(g/L) PA(mg/L) TC(mmol/L) L-肉堿(mg/kg) Ca(mmol/L) P(mmol/L)營養(yǎng)正常組 228 36.12±6.13 38.72±3.21 348.28±88.71 4.98±0.92 320.21±81.23 2.48±0.42 1.12±1.13營養(yǎng)不良組 86 29.37±8.81 33.9±3.121) 298.36±72.191)3.92±1.17 291.25±2.18 2.05±0.21 1.36±1.82

3 討論

營養(yǎng)不良是MHD患者最重要的并發(fā)癥之一，與患者生活質(zhì)量及生存率密切相關(guān)。導(dǎo)致MHD患者營養(yǎng)不良的諸多原因中，最重要的就是血液透析不充分。透析不充分使毒素清除不徹底，酸中毒未糾正，各種炎癥介質(zhì)未及時(shí)清除，而在體內(nèi)蓄積，患者胃腸道功能紊亂，消化系統(tǒng)癥狀未得到改善，蛋白質(zhì)及熱量攝入量降低，腸道吸收率也下降，血漿白蛋白下降，持續(xù)下去不僅可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，且機(jī)體抵抗力下降，與感染相關(guān)的各種并發(fā)癥就會(huì)增多，而營養(yǎng)不良反之可影響透析充分性，兩者之間相互影響，形成惡性循環(huán)，造成并發(fā)癥增多，生活質(zhì)量下降，死亡率上升。而老齡MHD患者營養(yǎng)不良情況更嚴(yán)重，是其感染率和死亡率升高的不可置疑的原因。充分透析可徹底清除毒素，改善腸道功能及電解質(zhì)紊亂，減輕惡心、嘔吐癥狀，糾正酸中毒，同時(shí)可減少蛋白質(zhì)分解，降低胰島素抵抗，糾正心功能，從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體，可明顯改善營養(yǎng)狀況，繼而提高患者生活質(zhì)量及降低死亡率。

血漿游離L-肉堿是一種營養(yǎng)素，可使長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化，有抗氧化、降血脂的作用，同時(shí)可改善心肌能量代謝〔5〕。輔助糾正心衰，降低死亡率〔6〕。正常人通過飲食攝取體內(nèi)一般不會(huì)缺乏，但透析患者攝入少，并且丟失，導(dǎo)致缺乏，可加重患者營養(yǎng)不良。因此也成為了評(píng)估營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)指標(biāo)。

而蛋白質(zhì)-能量攝入不足是MHD患者營養(yǎng)不良的又一重要因素，持續(xù)攝入不足，導(dǎo)致血清白蛋白水平下降，形成低蛋白血癥，是營養(yǎng)不良的標(biāo)志之一。我國對(duì)于MHD患者推薦的攝入蛋白劑量不低于1.2 g·kg－1·d－1。白蛋白水平下降及每日攝入蛋白量不能達(dá)到1.2 g/kg，則其他并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯升高〔7〕。血清白蛋白濃度為30～35 g/L的MDH患者死亡危險(xiǎn)為40～45 g/L患者的5倍，而白蛋白為25～30 g/L患者死亡危險(xiǎn)則為后者的15～18倍〔8〕。而本研究資料也顯示出MHD患者實(shí)際攝入蛋白質(zhì)量明顯不足，且實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量DEI和DPI均明顯低于我國指南推薦標(biāo)準(zhǔn)?；颊唢嬍城闆r與造成此營養(yǎng)不良結(jié)果密切相關(guān)。一些患者仍保持著透析前飲食方式，不敢進(jìn)食含蛋白類食物，如奶、各種肉類，每天只吃青菜，導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量攝入不足，血清白蛋白明顯降低，造成營養(yǎng)不良。另一些患者由于對(duì)自己疾病還沒有徹底了解，認(rèn)為自己活不了多久，精神壓力很重，導(dǎo)致食欲差，睡眠欠佳，最終形成營養(yǎng)不良。因此，治療疾病同時(shí)，要重視健康教育及合理飲食指導(dǎo)，使患者充分了解疾病，消除疑慮，認(rèn)識(shí)到飲食治療對(duì)疾病發(fā)展的重要性，消除那些不必要的精神因素。

盡管有些老齡患者透析非常充分(甚至4～5次/w)，但仍會(huì)出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良。Stenvink等〔9〕研究提出，MHD患者普遍存在兩種類型營養(yǎng)不良，即Ⅰ型和Ⅱ型;Ⅰ型與蛋白質(zhì)-能量攝入不足有關(guān)，通過合理飲食、補(bǔ)充營養(yǎng)及充分透析可以糾正;Ⅱ型與炎癥有關(guān)，通過一些炎癥介質(zhì)，如CRP釋放，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此盡管血透充分，仍會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本組研究提示老齡患者較非老齡患者易出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，因此更易發(fā)生營養(yǎng)不良;年齡與營養(yǎng)不良之間密切相關(guān)。

本調(diào)查MHD患者和老齡MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕的我國透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率50% ～68%，說明該血液透析中心老齡MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)較好，這與患者教育指導(dǎo)、透析充分性及血液透析機(jī)良好透析效果有密切關(guān)系。

糖尿病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變，間接使患者食欲差，蛋白質(zhì)-能量攝入不足，低白蛋白血癥嚴(yán)重，導(dǎo)致這類患者在慢性腎臟病2～3期，即肌酐為200.0～400.0μmol/L時(shí)，就出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，心功能不全的表現(xiàn)，這類患者建議盡早行血液透析治療，以緩解患者癥狀及延緩對(duì)其他臟器的損傷。因此，對(duì)于老齡糖尿病患者應(yīng)更重視其血液透析時(shí)機(jī)，并做到充分血液透析，從而延長老齡糖尿病患者生存時(shí)間、降低死亡率。

1 劉惠蘭.維持性血液透析患者的營養(yǎng)問題〔J〕.中國血液凈化，2006;5(10):703-6.

2 廖二元.骨密度降低的病因診斷——陷阱與對(duì)策〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010;26(2):93-8.

3 楊勤兵.維持性血液透析患者營養(yǎng)評(píng)定及營養(yǎng)不良膳食危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007;15(6):5.

4 梅長林，徐洪實(shí)，顧書華，等.血液透析患者營良不良影響因素〔J〕.中華腎臟病雜志，1998;12(6):383-5.

5 Helton E，Darragh R，F(xiàn)rancis P，etal.Hemodialysis〔J〕.Pediatrics，2000;105(5):1260-70.

6 Colonna P，Lliceto S.Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 60 years:2.5-year outcome study〔J〕.Am Heart J，2000;139(2Pt3):S124-5.

7 王海燕.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:349-99.

8 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)〔M〕.第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:1039-53.

9 Stenvink P，Heimburger O，Lindholm B，et al.Are there two types ofmalnutrition in chronic renal failure?Evidence for relationshipsbetween MIA syndrome〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2001;15(7):953-60.

10 何愛萍，何海玉.慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)與飲食〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005;18(2):128.

R459

A

1005-9202(2012)16-3440-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.040

1 吉林大學(xué)研究生院

周文華(1964-)，女，副教授，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要從事慢性腎功能不全及血液凈化研究。

田碧云(1978-)，女，在讀碩士，住院醫(yī)師，主要從事血液凈化研究。

〔2011-11-15收稿 20012-03-22修回〕

(編輯 張 慧)