張愛(ài)紅 鄭全輝 劉海霞 陳 紅 孫靜華 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

下肢深靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈血栓栓塞癥影像診斷及臨床評(píng)價(jià)

張愛(ài)紅 鄭全輝1劉海霞 陳 紅 孫靜華 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 探討下肢深靜脈血栓形成(DVT)與肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)行64排螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)聯(lián)合間接性螺旋CT靜脈造影(CTV)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)2009年6月至2011年12月連續(xù)130例臨床可疑PTE患者進(jìn)行CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查，對(duì)64排螺旋CT結(jié)果進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)并進(jìn)行前瞻性觀察。結(jié)果 共69例患者存在DVT，其中PTE單獨(dú)存在15例，8例單獨(dú)存在DVT，46例二者并存。與最終臨床確診結(jié)果相比，64排螺旋CTPA的敏感性為96.7%(95%可信區(qū)間:93.0% ～99.1%)，特異性為98.6%(95%可信區(qū)間:95.9% ～99.9%)，CTV的敏感性為90.7%(95%可信區(qū)間:84.6% ～94.8%)，特異性為96.1%(95%可信區(qū)間:92.1% ～98.7%)。結(jié)論 64排螺旋CTPA聯(lián)合CTV作為一次性聯(lián)合檢查為DVT并發(fā)PTE提供了快速準(zhǔn)確的診斷方案。

血栓形成;肺栓塞;動(dòng)脈造影;靜脈造影;計(jì)算機(jī)斷層顯像(CT)

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)是常見(jiàn)的嚴(yán)重肺循環(huán)疾病，起病急，危重，死亡率高。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是引起PTE的最主要因素，約有60%～90%的肺動(dòng)脈栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓脫落，特別是下肢近端栓子，也是復(fù)發(fā)性PTE的原發(fā)高危因素〔1，2〕。隨著CT設(shè)備和檢查技術(shù)的進(jìn)展，CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)已經(jīng)可以取代肺動(dòng)脈造影作為評(píng)價(jià)肺段以內(nèi)PTE的一線檢查方法〔3〕，而 CTPA技術(shù)聯(lián)合螺旋 CT下肢靜脈造影(CTV)有助于診斷可疑靜脈血栓性疾病〔4〕。但是，應(yīng)用Philips公司生產(chǎn)的Brillicance 64排螺旋CT掃描儀聯(lián)合檢查的報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)亦未見(jiàn)應(yīng)用盲法評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性的前瞻性隊(duì)列研究。本研究旨在使臨床醫(yī)生熟悉、了解這項(xiàng)影像檢查新技術(shù)及其臨床應(yīng)用價(jià)值，從而為患者選擇適宜的診斷方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009年6月至2011年12月對(duì)我院連續(xù)130例臨床可疑PTE病例進(jìn)行CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查，其中男77例(59.2%)，女53例(40.8%)，年齡18～85〔平均(51.8±15.3)〕歲。住院患者113例(86.9%);66例(50.8%)來(lái)自呼吸科，23例(17.7%)來(lái)自心內(nèi)科，16例(12.3%)來(lái)自外科系統(tǒng)，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和急診科患者10例(7.7%)，其他科室患者15例(11.5%)。存在含碘對(duì)比劑應(yīng)用禁忌證如變態(tài)反應(yīng)、腎衰、甲亢或患者及家屬拒絕進(jìn)行CT聯(lián)合檢查者未納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查技術(shù) 穿刺前臂靜脈放置靜脈套管針，用美國(guó)Medrad CT雙筒高壓注射器以3.0～3.5 ml/s的速率注射非離子型含碘對(duì)比劑碘普羅胺(含碘量370 mgI/ml)100～120 m l，采用對(duì)比劑自動(dòng)觸發(fā)掃描模式，感興趣區(qū)設(shè)置在主肺動(dòng)脈平面，當(dāng)增強(qiáng)后CT凈增值達(dá)100 Hu時(shí)開(kāi)始觸發(fā)掃描，自膈平面向上掃描至主動(dòng)脈弓層面，首先完成CTPA檢查，延遲3.0～35 min后自小腿中部掃描至膈平面完成間接性CTV檢查。應(yīng)用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Brillicance 64排螺旋CT掃描儀，電壓140 kV，電流 200～300 mA，層厚 1.25～1.75 mm，螺距1.75～2，采用0.5 s/圈的掃描速度，把掃描后獲得的薄層數(shù)據(jù)載入后處理工作站，采用容積重建(VR)獲得帶骨的血管圖像，然后采用去骨技術(shù)，獲得去骨后的完整肺動(dòng)脈及下肢靜脈血管圖，用最大密度投影(MIP)顯示血管的全貌。診斷過(guò)程中除觀察VR及MIP圖像外，在3D軟件中采用曲面重建技術(shù)(CPR)并結(jié)合橫斷面原始圖像綜合判斷分析血管病變情況。

1.2.2 結(jié)果判定 部分患者在CT檢查48 h內(nèi)接受了一種以上其他影像檢查，其中有11例患者行數(shù)字減影血管造影(DSA)肺動(dòng)脈造影并下肢靜脈造影檢查，7例單獨(dú)行DSA肺動(dòng)脈造影檢查，15例行DSA下肢靜脈造影檢查。26例行放射性核素肺灌注掃描，106例行下肢多普勒超聲檢查。所有患者的影像資料均由各自獨(dú)立的影像醫(yī)生以盲法判讀后進(jìn)行結(jié)果對(duì)照。均以發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)低密度充盈缺損作為CTPA和CTV陽(yáng)性的診斷依據(jù)，放射性核素肺灌注掃描以高度可能性作為陽(yáng)性診斷。各種影像檢查之間以及臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查與影像檢查不符者，以DSA血管造影為診斷依據(jù);未行DSA血管造影檢查者，以接受溶栓或抗凝治療有效作為臨床最終陽(yáng)性診斷;未治療的患者經(jīng)3個(gè)月以上隨訪無(wú)可證實(shí)的靜脈血栓發(fā)生為最終排除診斷依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共69例(53.1%)患者存在靜脈血栓，PTE單獨(dú)存在15例(21.7%)，8例(11.6%)單獨(dú)存在 DVT，46 例(66.7%)二者并存。CT檢查結(jié)果與最終臨床確診結(jié)果比較見(jiàn)表1和表2。CTPA的敏感度為96.7%(95%可信區(qū)間:93.0% ～99.1%)，特異度為98.6%(95%可信區(qū)間:95.9% ～99.9%)，陽(yáng)性似然比為66.7，陰性似然比0.03，約登指數(shù)0.95。CTV的敏感度為90.7%(95%可信區(qū)間:84.6% ～94.8%)，特異度為96.1%(95%可信區(qū)間:92.1% ～98.7%)，陽(yáng)性似然比為23.0，陰性似然比0.10，約登指數(shù)0.87。CTPA與CTV聯(lián)合檢查結(jié)果與臨床最后診斷符合率分別為97.7%、93.8%。見(jiàn)表1，表2。

表1 CTPA與臨床最終確診結(jié)果對(duì)照(n)

表2 間接性CTV與臨床最終確診DVT結(jié)果對(duì)照

3 討論

大多數(shù)有臨床意義和致命性的PTE來(lái)自下肢、腹和盆腔DVT，但DVT可以無(wú)臨床表現(xiàn)或癥狀體征較輕或被手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折等掩蓋，因此不能以下肢臨床表現(xiàn)的有無(wú)作為選擇下肢靜脈影像學(xué)檢查的依據(jù)。對(duì)下肢、腹和盆腔深靜脈的檢查可以使大部分PTE患者明確肺動(dòng)脈栓子來(lái)源以及下肢DVT的范圍，有利于選擇能夠二者兼顧的治療方案，例如對(duì)大面積PTE合并下肢近端以上DVT形成的患者溶栓治療前放置下腔靜脈濾器，可以有效地防止靜脈溶栓過(guò)程中下肢近端深靜脈血栓繼續(xù)向肺動(dòng)脈脫落引起致命性PTE的發(fā)生，還可以評(píng)價(jià)下腔靜脈通暢情況，為介入治療方案選擇提供有價(jià)值的信息〔1，5〕。有11.6%單獨(dú)存在DVT的患者被檢出，對(duì)這部分患者進(jìn)行充分的抗凝治療，對(duì)預(yù)防PTE的發(fā)生和下肢遠(yuǎn)端DVT繼續(xù)向上發(fā)展具有重要的臨床意義〔2〕。由于DVT與PTE有同樣的抗凝治療的指征，對(duì)于部分確診困難的PTE患者，如發(fā)生于孤立的肺亞段的PTE，DVT的檢出可以作為PTE存在的間接證據(jù)，使患者早期得到治療。因此，對(duì)可疑PTE患者檢查肺動(dòng)脈的同時(shí)常規(guī)做下肢深靜脈檢查是非常必要的。

64層螺旋CT可以在較短時(shí)間內(nèi)快速掃描較大的容積范圍，完成亞秒和亞毫秒級(jí)的薄層掃描，非常有利于大范圍的血管成像。同時(shí)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛躍發(fā)展，應(yīng)用后處理工作站進(jìn)行血管三維重組，圖像質(zhì)量有了很大的提高。采用64排螺旋CT在進(jìn)行CTPA檢查肺動(dòng)脈同時(shí)可獲得下肢深靜脈成像，在DVT與PTE診斷中具有獨(dú)特的價(jià)值。本研究表明64排螺旋CTV與螺旋CTPA均具有很高的敏感性和特異性，為靜脈血栓性疾病提供了非常實(shí)用、可靠的診斷方案。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾方面:①CTPA檢查完成后，利用對(duì)比劑經(jīng)靜脈回流使外周靜脈強(qiáng)化的原理，無(wú)需額外添加對(duì)比劑就可完成下肢至膈平面的深靜脈檢查，可取得滿意的圖像質(zhì)量，降低了患者的檢查費(fèi)用。②可以同時(shí)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈和下肢深靜脈，使肺動(dòng)脈栓子檢出與病因探究一次完成。高?；颊邿o(wú)須再費(fèi)時(shí)作其他檢查，為患者贏得了寶貴的搶救、治療時(shí)間。③非常準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)了靜脈血栓的范圍，特別是對(duì)下肢近端、盆腔和下腔靜脈內(nèi)血栓的發(fā)現(xiàn)，對(duì)指導(dǎo)治療方案的選擇有重要的價(jià)值。④無(wú)論是PTE還是DVT的診斷依據(jù)均是血栓的直接征象——血管腔內(nèi)低密度充盈缺損，與DSA檢查符合率高，診斷具有很高的特異性。同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)不同的窗寬、窗位還可以觀察到掃描覆蓋范圍內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu)，除了可以觀察肺實(shí)質(zhì)缺血性改變?nèi)绶喂Ｋ涝睢ⅰ榜R賽克灌注”等間接征像外，還可以鑒別并診斷肺炎、肺腫瘤、肺纖維化、胸膜炎等胸部病變，以及下肢骨折、靜脈曲張、軟組織病變等，為明確非栓塞引起的胸部和肢體癥狀的病因提供更多的診斷信息。⑤這項(xiàng)聯(lián)合檢查技術(shù)參數(shù)穩(wěn)定，容易掌握，操作可重復(fù)性好，在6～7 s內(nèi)就可以完成CTPA檢查，小腿中部至膈平面的檢查可以用厚層大螺距掃描方式在十幾秒鐘內(nèi)完成數(shù)據(jù)采集，利用后處理技術(shù)得到薄層、高質(zhì)量的血管圖像，完成聯(lián)合檢查更具優(yōu)勢(shì)，適宜于推廣使用。

螺旋CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查的局限性有以下幾方面:①由于設(shè)備限制，對(duì)于無(wú)法移動(dòng)的搶救患者不能實(shí)施床旁檢查。②需要靜脈注射含碘對(duì)比劑，有0.01%嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率，須嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證。③大覆蓋范圍聯(lián)合檢查無(wú)疑會(huì)增加患者的X射線輻射劑量，對(duì)單純疑診DVT的患者，仍推薦使用下肢多普勒超聲檢查作為首選的篩查手段。④對(duì)孤立亞段肺動(dòng)脈血栓栓塞和小腿中部以遠(yuǎn)的靜脈血管的顯示與評(píng)價(jià)存在著一定的限度，在此方面的診斷價(jià)值和檢查技術(shù)有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，在臨床預(yù)選基礎(chǔ)上，嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證與禁忌證，充分發(fā)揮多排螺旋CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查方案的優(yōu)勢(shì)，作為無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查技術(shù)診斷下肢及腹、盆腔深靜脈血栓可明確肺動(dòng)脈的栓子來(lái)源，為DVT合并PTE的預(yù)防和成功救治提供可靠的客觀而全面的診斷依據(jù)。

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4 Loud PA，Grossman ZD，Klippenstein DL，etal.Combined CT venography and pulmonary angiography:a new diagnostic technique for suspected thromboembolic disease〔J〕.Am JRoentgenol，1998;170(4):951-4.

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R654.4

A

1005-9202(2012)16-3430-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.034

1 河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院

鄭全輝(1973-)，男，主管檢驗(yàn)師，主要從事生物化學(xué)及免疫學(xué)研究。

張愛(ài)紅(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)研究。

〔2011-12-16收稿 2012-03-14修回〕

(編輯 袁左鳴)