楊海濤 王志生 王 樂(lè) (唐山市第二醫(yī)院急診科，河北 唐山 063000)

老年P(guān)ilon骨折30例治療療效評(píng)價(jià)

楊海濤 王志生 王 樂(lè) (唐山市第二醫(yī)院急診科，河北 唐山 063000)

Pilon骨折;骨質(zhì)疏松

Pilon骨折治療目標(biāo)包括關(guān)節(jié)表面解剖復(fù)位和生物力線維持;合適的長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)功能很關(guān)鍵，保留和最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)〔1〕。同時(shí)要考慮傷口問(wèn)題、骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不連、針道感染和內(nèi)植物失敗等典型并發(fā)癥的預(yù)防。老年人由于身體功能退化，骨質(zhì)疏松明顯，并發(fā)癥較多，Pilon骨折更大大增加了治療難度。本文回顧性分析老年P(guān)ilon骨折患者手術(shù)治療和保守治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年5月至2011年12月我院老年P(guān)ilon骨折患者30例，男25例，女5例;年齡60～72〔平均(63.7±3.5)〕歲，左側(cè)21例，右側(cè)9例;致傷原因:高處墜傷16例，交通意外傷9例，砸傷5例。合并心血管疾病14人;2型糖尿病11人，慢性阻塞性肺炎3人。骨折均按AO/OTA分型，A型12例(A1型3例，A2型8例，A3型1例)、B型9例(B1型2例，B2型7例)、C型9例(C1型8例，C2型1例)。均表現(xiàn)為踝部和脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重腫脹、疼痛和畸形。

1.2 影像學(xué)評(píng)估 攝以踝關(guān)節(jié)為中心的整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端骨折平片。踝部平片用來(lái)明確關(guān)節(jié)有無(wú)移位和骨折，側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)任何關(guān)節(jié)壓縮并明確關(guān)節(jié)是否受累。有必要攝脛骨平片來(lái)全面評(píng)估干骺端和骨干受累范圍，以發(fā)現(xiàn)任何易被忽視的鄰近骨折。除常規(guī)X線正、側(cè)和踝穴位拍片外，45°外旋位拍片可較清楚顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)。由于嚴(yán)重粉碎骨折，骨折塊多且重疊，CT檢查可更好地顯示骨折粉碎和移位情況，為手術(shù)切開(kāi)時(shí)切口設(shè)計(jì)和內(nèi)固定放置提供參考。CT作為平片補(bǔ)充，可用于觀察關(guān)節(jié)損傷的骨折、骨折片定位和粉碎或壓縮程度，有利于外科決策、確定經(jīng)皮閉合復(fù)位固定部分并確定進(jìn)一步正規(guī)治療，也可幫助制定手術(shù)計(jì)劃和確定最好入路，明確骨折分型并指導(dǎo)手術(shù)干預(yù)。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)〔2〕在骨骼損傷基礎(chǔ)上，通常存在相關(guān)軟組織損傷。恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)可使軟組織并發(fā)癥降到最低。患者對(duì)軟組織下的手術(shù)操作有更好的耐受力。因此，分期手術(shù)通?？山档筒l(fā)癥，最大程度恢復(fù)功能。分期手術(shù)方案中，傷后立即或早期治療(傷后12～18 h內(nèi))限于用鋼板穩(wěn)定腓骨、經(jīng)關(guān)節(jié)外固定支架維持肢體長(zhǎng)度及采用韌帶整復(fù)法獲得初步復(fù)位。安置外固定支架保證軟組織愈合的最佳環(huán)境，稍后可進(jìn)行確定性重建手術(shù)。由于組織脆弱而經(jīng)不起手術(shù)創(chuàng)傷，通過(guò)開(kāi)放手術(shù)途徑進(jìn)行確定性重建應(yīng)等到軟組織腫脹消退。手術(shù)應(yīng)等到皮紋恢復(fù)、水皰處上皮重新形成和傷口愈合后10 d以上。軟組織在10 d后才進(jìn)入修復(fù)期，此時(shí)才能耐受外科手術(shù)。

1.4 治療方法 24例行手術(shù)治療者使用AO解剖鋼板:作小腿前外側(cè)切口，先顯露腓骨骨折線，準(zhǔn)確復(fù)位后，采用AO重建鋼板或2.5 mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。后顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面骨折。用距骨作為模板以克氏針撬撥，復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面。重點(diǎn)使復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)和后踝3個(gè)主要骨塊，以克氏針、螺釘行內(nèi)踝及脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位內(nèi)固定(圖1)。開(kāi)放性骨折及軟組織條件許可的行急診手術(shù)，軟組織條件較差者待腫脹消退后再手術(shù)或直接予以跟骨牽引治療。6例行保守治療者予以手法復(fù)位加管形石膏固定或先予以跟骨牽引4～8 w后，予以石膏固定或小夾板固定，行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

圖1 Pilon骨折術(shù)前及術(shù)后正側(cè)位片

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照Bourn對(duì)Pilon骨折愈合評(píng)價(jià)分為:優(yōu)、良、差三級(jí)〔3〕。優(yōu):完全愈合，80%踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，步態(tài)正常。良:行走時(shí)疼痛，不妨礙工作，50%踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，步態(tài)正常，雙踝無(wú)內(nèi)外方面移位，大骨折塊向后方移位在2～5 mm，無(wú)距骨脫位。差:有肢痛，妨礙工作及行走，足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)少于50%，腫脹明顯，可見(jiàn)足踝畸形，存在內(nèi)外踝移位，外踝后移大于5 mm，或后踝移位大于5 mm，距骨移位。

1.6 結(jié)果 術(shù)后隨訪8個(gè)月至6年，愈合時(shí)間4～18個(gè)月，優(yōu)21例，良6例，差3例。傷口感染1例和局部淺層皮膚壞死2例，無(wú)骨外露，經(jīng)換藥后均痊愈。Ⅲ型骨折病例中有2例畸形愈合、1例其后因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行踝關(guān)節(jié)融合。并發(fā)癥發(fā)生率為30%，其中Ⅱ、Ⅲ型骨折病例軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為10%。致術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)中失誤見(jiàn)表1。

表1 致術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)中失誤

2 討論

Pilon骨折為高能量損傷，最常發(fā)生于從高處墜落、車(chē)禍、運(yùn)動(dòng)損傷等，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受到距骨猛烈撞擊，破壞力量從跟距傳導(dǎo)至脛骨下端，縱向應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪切力使脛骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生各種類(lèi)型骨折(脛骨下端骨折累及關(guān)節(jié)面，無(wú)移位或踝關(guān)節(jié)面粉碎)〔3〕。Pilon骨折約80%左右為交通事故和高處墜傷所致。其特點(diǎn):波及踝關(guān)節(jié)面脛骨下1/3骨折，常伴腓骨下段粉碎性骨折及下脛腓聯(lián)合、踝關(guān)節(jié)周?chē)嚓P(guān)韌帶損傷。暴力為垂直軸向外力、旋轉(zhuǎn)外力復(fù)合作用，垂直外力與外展外力一起作用可引起外踝或脛骨下外側(cè)粉碎性壓縮性骨折;垂直外力旋轉(zhuǎn)外力引起，可致后踝骨折塊較大、腓骨常呈斜形骨折;垂直外力與內(nèi)收外力合作用可引起內(nèi)踝或脛骨下內(nèi)側(cè)粉碎性壓縮性骨折。Pilon骨折脛骨下端關(guān)節(jié)面往往極不平整、塌陷、骨缺損，伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、皮膚壞死、感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥〔4〕。

圍術(shù)期對(duì)老年患者伴有的糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病的治療至關(guān)重要。對(duì)于合并較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單，操作方便，符合生物力學(xué)要求，縮短手術(shù)時(shí)間為原則。老年女性多發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，不僅導(dǎo)致較嚴(yán)重骨折程度，還直接影響愈合。

Pilon骨折的治療必須要達(dá)到好的關(guān)節(jié)面復(fù)位，良好的肢體對(duì)線，此外，還要有較堅(jiān)強(qiáng)的固定才能夠早期活動(dòng)，盡快恢復(fù)功能。嚴(yán)重粉碎的關(guān)節(jié)面有時(shí)難以復(fù)位，合并的軟組織損傷使切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定不能完成。因此應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇不同的治療方法。①傷后在簡(jiǎn)單檢查后即用石膏或夾板暫時(shí)固定，拍片后明顯畸形應(yīng)予以復(fù)位，再用更為可靠的石膏或夾板固定，以防止進(jìn)一步軟組織損傷，并有助于止痛。②如果骨折無(wú)明顯移位，或某些病人全身情況較差而不能手術(shù)，可用石膏或支具固定。也有一些醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)固定可使無(wú)移位骨折病人早期活動(dòng)而主張手術(shù)。③骨折移位較大、不穩(wěn)定時(shí)，手法或骨牽引復(fù)位后石膏固定現(xiàn)已不被大多數(shù)醫(yī)生使用。即使可達(dá)到較好復(fù)位，維持復(fù)位較困難，再移位可能發(fā)生，另外，長(zhǎng)期固定使關(guān)節(jié)僵硬，康復(fù)困難。④如果骨折移位大于2 mm，需要手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，但局部軟組織腫脹嚴(yán)重不能馬上手術(shù)時(shí)，可用石膏或支具固定并抬高患肢，較大移位時(shí)，需要做跟骨牽引以復(fù)位骨折，等待軟組織腫脹減輕后再行手術(shù)。通常軟組織腫脹消退或減輕需要7～10 d(5 d～3 w)。當(dāng)骨折嚴(yán)重粉碎，有時(shí)手術(shù)也不能滿(mǎn)意復(fù)位，軟組織情況又不允許手術(shù)時(shí)，跟骨牽引可能是適合的治療。⑤AO分型中B型和骨折線沒(méi)有延伸到骨干的C1、C2型用AO鋼板螺釘內(nèi)固定可較好地穩(wěn)定骨折。如果骨折壓縮塌陷較嚴(yán)重，需要植骨固定。骨折線延伸到骨干的C1、C2型，可作小的切口用松質(zhì)骨螺釘固定關(guān)節(jié)面骨塊，再用外固定器穩(wěn)定整個(gè)骨折段。⑥AO分型C3型中關(guān)節(jié)骨折面如復(fù)位，可用松質(zhì)骨螺釘固定。延伸到骨干的骨折可用外固定器或鋼板固定。如骨折粉碎嚴(yán)重，難以復(fù)位，可用跨關(guān)節(jié)的外固定器或跟骨牽引。⑦當(dāng)骨折嚴(yán)重粉碎，無(wú)論用何種方法都不能達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位時(shí)，一些醫(yī)生建議做一期踝關(guān)節(jié)融合。嚴(yán)重的軟組織損傷也可能需要截肢。另外一些醫(yī)生則認(rèn)為，一期融合由于大的骨缺損手術(shù)困難;融合后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如感染，假關(guān)節(jié)等;一些病人雖然遺留畸形和發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但仍有一定范圍的無(wú)痛活動(dòng)，因此反對(duì)一期融合。⑧開(kāi)放骨折應(yīng)盡早注射破傷風(fēng)抗毒素，靜脈使用抗生素，傷口徹底清創(chuàng)，骨折固定。如有條件，傷口應(yīng)爭(zhēng)取一期閉合，如不能閉合傷口，可保持開(kāi)放，4～5 d后再關(guān)閉傷口。AO解剖鋼板治療Ⅰ型骨折的優(yōu)良率能達(dá)到100%，但Ⅰ型骨折為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，無(wú)關(guān)節(jié)面移位，一般所受外傷能量較低，關(guān)節(jié)面尚較平整，軟組織損傷也較輕，踝關(guān)節(jié)功能影響不大。Ⅱ、Ⅲ型骨折由于脛骨下段呈粉碎性、壓縮性骨折、關(guān)節(jié)面極不平整，保守治療復(fù)位較困難，維持其解剖對(duì)位對(duì)線較差，骨折端有明顯的再移位可能，因此治療效果較差，影響臨床治療效果的主要因素:骨折類(lèi)型、治療方法、復(fù)位質(zhì)量〔5〕。綜上，Ⅰ型骨折采用保守與手術(shù)治療兩種方案皆可，保守治療優(yōu)于手術(shù)治療;Ⅱ型首選手術(shù)治療;Ⅲ型保守與手術(shù)治療效果相差不大，從軟組織損傷愈合情況來(lái)看，保守治療優(yōu)于手術(shù)治療，當(dāng)然具體操作視情況而定。對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎較重及未愈合者可行二期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

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楊海濤(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

〔2011-09-19收稿 2011-12-17修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)