趙振營 (珠海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 珠海 519000)

三種不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

趙振營 (珠海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 珠海 519000)

粗隆間骨折;老年;內(nèi)固定;療效分析

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，是一種比較難于處理的髖部骨折?；颊叱：喜⒍喾N內(nèi)科疾病，采用保守治療存在治療時(shí)間長，難于護(hù)理，長期臥床可導(dǎo)致肺部感染、壓力性潰瘍及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響髓關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者生活質(zhì)量〔1〕。目前隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍術(shù)期處理水平的提高，在無明確手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療已成為國內(nèi)外粗隆間骨折的主要治療方法。本文對(duì)68例老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用DHS、PFN及LPFP三種內(nèi)固定方法治療，分析三種術(shù)式的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 本組68例研究對(duì)象均為我院2002年12月至2009年12月診治的老年股骨粗隆間骨折患者，男性38例，女性30例，年齡62～89歲，平均(73.1±3.6)歲;骨折位于左側(cè)37例，右側(cè)29例。所有患者均為閉合性骨折。其中合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)科疾病56例。所有患者骨折類型按照Evans〔2〕分型進(jìn)行分類，其中I型11例，Ⅱ型12例，ⅢA型23例，ⅢB型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例;患者傷后至手術(shù)時(shí)間為2～10 d，平均4 d;術(shù)后隨訪8個(gè)月至18個(gè)月，平均14個(gè)月。所有患者按不同的內(nèi)固定方法分為DHS組、股骨近端重建釘(PFN)組及股骨近端鎖定鋼板(LPFP)組。三組患者的性別、年齡、骨折分型、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 麻醉獲效后，患者于骨牽引床上取仰臥位，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高，C型臂機(jī)透視下持續(xù)牽引閉合獲得滿意復(fù)位，其中①DHS組:取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層切開顯露骨折端;在大粗隆頂點(diǎn)下方約2.5 cm處用頸干角定位器進(jìn)行定位并鉆入導(dǎo)針。透視定位導(dǎo)針位置滿意后用擴(kuò)孔器進(jìn)行擴(kuò)孔，選擇合適的滑動(dòng)加壓螺釘擰入并連接DHS鋼板部分與股骨干進(jìn)行固定。對(duì)股骨近端內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)大骨塊盡可能復(fù)位固定，骨缺損者應(yīng)予以植骨;②PFN組:在大粗隆頂端上方約2 cm開口，股骨干髓腔插入導(dǎo)針并擴(kuò)髓，置入合適的髓內(nèi)釘后在側(cè)向鎖釘導(dǎo)向器引導(dǎo)下向股骨頸鉆入導(dǎo)針，透視下滿意后鉆擴(kuò)孔，測(cè)深，通過導(dǎo)向器擰入防旋螺釘至關(guān)節(jié)面軟骨下約0.5 cm，最后擰入尾釘鎖定。對(duì)閉合復(fù)位不滿意者行切開復(fù)位，分離的小粗隆骨折塊可用鋼絲捆扎，骨缺損植骨;③LPFP組:采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露股骨干上段骨折部位，不剝離骨膜將鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，細(xì)克氏針臨時(shí)固定，選擇合適鎖定螺釘固定。術(shù)中C型臂透視，對(duì)小粗隆區(qū)骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，股骨矩粉碎予以植骨。術(shù)后患者平臥、患肢中立位外展，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，加強(qiáng)患者營養(yǎng)，積極治療并存病及抗骨質(zhì)疏松治療;鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，可采用CPM機(jī)輔助治療;視患者骨折愈合情況決定扶拐下地及負(fù)重時(shí)間，骨折臨床愈合后方可完全負(fù)重行走。

1.3 功能評(píng)價(jià) 術(shù)后第8個(gè)月對(duì)患髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)估，按照Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，其中①優(yōu):患者在不扶拐下可以生活自理，患髖無疼痛;②良:患者需要扶拐，生活可以基本自理，髖部基本不疼痛;③可:患者需要扶拐，生活可以自理，髖部輕度疼痛;④差:患者需要扶拐，生活不能自理，髖部疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者一般情況及并發(fā)癥情況 患者平均手術(shù)時(shí)間為85 min，所有患者均順利渡過圍術(shù)期，所有患者平均住院時(shí)間為18天，術(shù)后未出現(xiàn)感染及栓塞。隨訪8～18個(gè)月，平均14個(gè)月，其中DHS組2例患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)螺釘切割出股骨頭，予以二次手術(shù)取出螺釘并施行內(nèi)固定。并發(fā)癥方面，LPFP組中1例出現(xiàn)皮下感染，無深部感染，予以對(duì)癥處理癥狀消除。

2.2 患髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后采用Sanders髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)分，三組的優(yōu)良率比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表1 三組患者的基礎(chǔ)資料比較

表2 三組Sanders髖關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分(n)

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見疾病，其治療目的和治療原則是減少并發(fā)癥，降低病死率，改善生活質(zhì)量。因患者患有骨質(zhì)疏松且多合并內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療患者極有可能遺留如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內(nèi)翻等多種并發(fā)癥，其病死率也比手術(shù)治療高1倍〔4〕。迅速控制內(nèi)科基礎(chǔ)病和預(yù)防臥床并發(fā)癥是成功治療老年股骨粗隆間骨折的關(guān)鍵，目前對(duì)其趨向于早期手術(shù)治療，使患者盡早獲得骨折的穩(wěn)定，早期下床減少臥床并發(fā)癥，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。有報(bào)道指出老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前時(shí)間越短，病死率越低〔5〕。Casaletto等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)患者受傷3 d后手術(shù)，其術(shù)后1年內(nèi)的病死率增加1倍。本組患者排除手術(shù)禁忌下盡可能3 d內(nèi)手術(shù)治療;但仍出現(xiàn)2例術(shù)后臥床時(shí)間較長，患者半年內(nèi)死亡。

對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，恰當(dāng)?shù)倪x擇內(nèi)固定物對(duì)術(shù)后療效至關(guān)重要。閉合復(fù)位、髓外固定的DHS應(yīng)用較早，在符合股骨上段的生物力學(xué)特點(diǎn)的前提下可有效地控制彎曲和旋轉(zhuǎn)，拉力釘粗大螺紋增加了其把持力及釘板間的滑動(dòng)，牢固加壓內(nèi)固定可允許患者早期功能鍛煉和下地扶拐活動(dòng)。DHS滑動(dòng)釘板已經(jīng)成為治療粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物〔7〕。但近年來不斷報(bào)道螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂等DHS用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的失敗病例。不穩(wěn)定最終造成骨折過度塌陷及明顯的肢體短縮，并且局部的支撐結(jié)構(gòu)缺乏導(dǎo)致應(yīng)力的集中更易加速內(nèi)固定失敗〔8〕，尤其是對(duì)于DHS固定反斜行骨折的失效率高達(dá)56%，現(xiàn)在DHS以成為治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折的禁忌〔9〕。同時(shí)由于DHS固定術(shù)中組織剝離較多，血運(yùn)破壞嚴(yán)重可影響骨折的愈合。相對(duì)于髓外固定而言，以PFN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)插入髓腔更靠近負(fù)重力線可以更有效的傳導(dǎo)應(yīng)力;力臂較短更符合力學(xué)特點(diǎn);髓內(nèi)釘匹配滑動(dòng)螺絲釘能夠?qū)钦鄱诉M(jìn)行加壓促進(jìn)骨折的愈合;髓內(nèi)釘還可以阻擋骨折近端向外側(cè)移位，一定程度上避免了肢體的短縮;手術(shù)暴露小出血少，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后可以早期負(fù)重。近年來被部分學(xué)者推薦用于治療老年轉(zhuǎn)子間骨折。但對(duì)于大轉(zhuǎn)子粉碎骨折者插入骨髓內(nèi)釘時(shí)易造成骨折塊分離，不利骨折愈合。本組有1例應(yīng)用PFN手術(shù)出現(xiàn)再次骨折的病例。前瞻性對(duì)照研究也顯示，PFN與DHS組相比較并不能降低總體并發(fā)癥發(fā)生率〔10〕。股骨近端鎖定鋼板設(shè)計(jì)與股骨近端外側(cè)解剖形狀匹配，螺釘可與鋼板鎖定成為一體來實(shí)現(xiàn)角度穩(wěn)定性，鎖定與螺釘均承擔(dān)應(yīng)力，對(duì)骨的切割較小，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率。螺釘松動(dòng)的概率大大降低，同時(shí)錨合力增大抗拔出能力增強(qiáng)，尤其適合于骨質(zhì)疏松或粉碎性股骨粗隆間骨折，可應(yīng)于股骨粗隆間骨折Evans分型的各型。由于其內(nèi)固定治療，具有固定可靠、骨愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者可早期功能鍛煉來減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，髖關(guān)節(jié)的功能也得以盡快恢復(fù)。本研究LPFP組患者術(shù)后優(yōu)良率達(dá)91.3%，隨訪期內(nèi)無1例患者死亡，臨床治療效果更佳。

總之，三種內(nèi)固定方法作為治療股骨粗隆間骨折的有效內(nèi)固定方法各有特點(diǎn)，DHS對(duì)穩(wěn)定的和相對(duì)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折療效確切。PFN對(duì)不穩(wěn)定性骨折取得了較好的效果，但對(duì)于伴有大轉(zhuǎn)子粉碎的骨折患者髓內(nèi)釘插入易造成骨折塊分離，不利骨折愈合。而LPFP在固定股骨粗隆間骨折時(shí)手術(shù)操作及愈合方面有其優(yōu)越性，遵循了生物接骨術(shù)(BO)的微創(chuàng)原則，對(duì)于Evans(Ⅲ～Ⅴ型)等復(fù)雜性粗隆間骨折固定確切，治療效果良好，對(duì)不穩(wěn)定老年粗隆間粉碎性骨折尤其適宜推薦使用。同時(shí)該類骨折患者多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療來改善老年患者的骨骼質(zhì)量，這在盡早恢復(fù)骨折穩(wěn)定性的同時(shí)還可增強(qiáng)骨折的愈合強(qiáng)度來避免再骨折的發(fā)生〔11〕。

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R68

A

1005-9202(2012)16-3559-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.112

趙振營(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷方面的研究。

〔2012-01-15收稿 2012-03-10修回〕

(編輯 徐 杰)