楊志平 徐洪軍 黃維莉 賈寶洋 關(guān)曉輝 盛 望

(北京工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)與生物工程學(xué)院，北京 100124)

食管支架置入治療老年食管癌性狹窄43例

楊志平1徐洪軍1黃維莉1賈寶洋1關(guān)曉輝1盛 望

(北京工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)與生物工程學(xué)院，北京 100124)

食道癌;狹窄;自膨式覆膜支架;植入;并發(fā)癥

老年食管癌患者多為晚期食管癌，大部分患者失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)或無(wú)法耐受手術(shù)，進(jìn)行性吞咽困難所致的營(yíng)養(yǎng)攝入障礙及腫瘤消耗，最終導(dǎo)致患者處于惡病質(zhì)狀態(tài)而死亡。緩解這類(lèi)患者的食管梗阻癥狀，改善其生活質(zhì)量，是最基本的治療目的。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡介入及放射介入技術(shù)的不斷發(fā)展，置入食管支架可姑息性解決晚期食管惡性狹窄導(dǎo)致的進(jìn)食問(wèn)題，從而提高患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析2008年9月至2011年9月就診于本院消化科的因晚期食管癌所致癌性狹窄患者的臨床資料。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者，男34例，女9例，年齡61～92〔平均(74.3±12.6)〕歲。病變位于食管上段3例，中段12例，下段28例，其中8例累及賁門(mén)部。病理證實(shí)為鱗癌32例，腺癌11例，病變狹窄長(zhǎng)度2～9 cm，平均6.2 cm。所有患者在治療前均未行手術(shù)、放療或化療?；颊咝g(shù)前均有不同程度的進(jìn)食困難癥狀，部分患者具有不同程度低蛋白、低血鉀、低血糖及下肢水腫及心電圖異常等表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 吞咽困難分級(jí) 所有納入病例均有嚴(yán)重吞咽困難癥狀，其程度按Stooler分級(jí)分為五級(jí)，0級(jí):能正常攝入各種飲食;Ⅰ級(jí):能進(jìn)軟食;Ⅱ級(jí):能進(jìn)半流質(zhì)或軟食;Ⅲ級(jí):能進(jìn)流食;Ⅳ級(jí):完全不能進(jìn)食，唾液也不能下咽。

1.2.2 生存質(zhì)量評(píng)分 參照中國(guó)1990年制訂的腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)對(duì)患者支架植入前、植入后2 w分別進(jìn)行評(píng)分〔1〕。

1.2.3 使用器械 前視式胃鏡(EG-450型電子胃鏡，日本富士公司)，長(zhǎng)4.5 m、直徑0.33英寸交換導(dǎo)絲 (軟頭)，支架為國(guó)產(chǎn)自膨式覆膜支架 (南京微創(chuàng)公司生產(chǎn))，規(guī)格為Ⅱ型(帶膜)，喇叭口或球頭支架，架體直徑18～20 mm，支架有硅膠膜覆蓋，支架置入器外徑8 mm，根據(jù)病變長(zhǎng)度選擇支架。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前住院，查血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、血凝四項(xiàng)、心電圖;胃鏡或食管造影明確狹窄段位置、長(zhǎng)度及狹窄程度。術(shù)前12 h病人均禁食、水;胃內(nèi)潴留物較多時(shí)用鼻導(dǎo)管吸出，以免術(shù)中誤吸;檢查口腔，去掉假牙;酌情給予鎮(zhèn)靜劑，可于術(shù)前30 min予肌注654-2減少唾液分泌，同時(shí)準(zhǔn)備吸引器以防止誤吸、嗆咳。伴有嚴(yán)重高血壓或心臟病患者，待癥狀控制后再行支架置入。

1.2.5 內(nèi)支架置放術(shù) 對(duì)于胃鏡先端可以通過(guò)狹窄段的患者，進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，分別記錄食管狹窄段近端及遠(yuǎn)端距門(mén)齒距離，內(nèi)鏡先端保留于胃底部，將長(zhǎng)導(dǎo)絲軟頭經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道插入胃底部，盡可能深插，保留導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡。將支架置入器沿導(dǎo)絲送至狹窄部，結(jié)合透視下觀察，使支架到達(dá)預(yù)定位置(狹窄段中點(diǎn)剛好位于支架中央)，右手握緊內(nèi)套管和軸，并保持固定不動(dòng)，左手握住外套管向后拉出，支架即從下至上自動(dòng)展開(kāi)，隨后將支架置入器和導(dǎo)絲一起拉出。對(duì)于胃鏡先端無(wú)法通過(guò)狹窄段的患者，常規(guī)胃鏡下測(cè)量狹窄段近端距門(mén)齒距離，觀察狹窄段近端并直視下窺見(jiàn)狹窄段入口，經(jīng)胃鏡活檢通道送入長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲并直視下將導(dǎo)絲送入狹窄段入口，緩慢推送導(dǎo)絲，結(jié)合透視下觀察，使導(dǎo)絲先端順利通過(guò)狹窄段進(jìn)入胃底部，固定導(dǎo)絲，退出胃鏡，沿導(dǎo)絲送入支架置入器，操作方法同前，待支架釋放完畢后退出支架置入器，均需在X線透視和內(nèi)鏡結(jié)合下，觀察支架的張開(kāi)情況和位置是否合適，必要時(shí)可作進(jìn)一步調(diào)整。

1.2.6 支架置入成功標(biāo)準(zhǔn) 置入的支架位置適中，完全覆蓋病變，支架兩端超出病變＞2 cm。支架膨開(kāi)寬度＞0.6 cm。X線下口服造影劑后造影劑通過(guò)順利，無(wú)梗阻或造影劑滯留現(xiàn)象。賁門(mén)支架與食管角度＞150°

1.2.7 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后觀察48 h，注意生命體征及食管內(nèi)有無(wú)出血，術(shù)后患者避免吞咽過(guò)冷食物，防止支架變形脫落，對(duì)癥處理。術(shù)后常規(guī)X線復(fù)查，口服水溶性造影劑或直接攝片，了解支架位置及擴(kuò)張情況，之后定期門(mén)診及電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行χ2/t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 成功率及梗阻改善狀況 本組43例患者行內(nèi)鏡聯(lián)合X線透視放置支架均一次性成功，操作成功率100%。全組病例支架置入后狹窄即刻緩解，逐漸能夠進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)甚至正常飲食，有19例(44.19%)達(dá)0級(jí)，21例(48.83%)達(dá)Ⅰ級(jí)，3例達(dá)到Ⅱ級(jí)(6.98%)。隨訪時(shí)間24個(gè)月，失訪病例4例。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡者3例，生存3～6個(gè)月11例，生存6～12個(gè)月20例，生存超過(guò)1年者5例?；颊咂骄嫫?.4個(gè)月。死亡原因多為腫瘤轉(zhuǎn)移、全身衰竭等。見(jiàn)表1，圖1。

2.2 治療前、后患者QOL比較 43例成功植入支架者有19例能進(jìn)普食，24例能進(jìn)軟食或半流食。隨訪2個(gè)月后，除去失訪病例4例外，仍有26例能進(jìn)普食，13例能進(jìn)半流食。支架植入前患者的QOL為(19±3)分(16～30分)，支架植入后患者的QOL為(39±3)分(32～51分)，支架植入前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后均有不同程度胸骨后及上腹部疼痛，輕者持續(xù)3～7 d后自行緩解，重者給予止痛藥物治療，5例(11.63%)患者疼痛較為激烈，其中3例(6.97%)需長(zhǎng)期口服止痛藥。6例(13.96%)患者出現(xiàn)反流性食管炎，予抗酸動(dòng)力藥處理，癥狀緩解。3例(6.98%)患者術(shù)后3～7個(gè)月出現(xiàn)食管支架置入術(shù)后再狹窄，1例置入第二個(gè)支架，另外2例僅用球囊擴(kuò)張以暫時(shí)緩解癥狀。本組病例無(wú)1例發(fā)生食管穿孔及術(shù)后大出血，隨訪期無(wú)1例發(fā)生支架移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 43例食管癌性狹窄支架植入前、后吞咽困難分級(jí)(n)

圖1 內(nèi)支架置放術(shù)

3 討論

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡段，而老年食管癌有其特殊的臨床特點(diǎn):(1)老年患者生理反應(yīng)遲鈍，臨床癥狀、體征相對(duì)輕微，因而就診時(shí)間晚，臨床上中晚期病例患者多，診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì);(2)術(shù)前并發(fā)癥多，高齡患者常伴有多系統(tǒng)、多臟器疾病，尤以心肺疾病較為突出，有的已不能耐受手術(shù)。雖然高齡不是食管癌的手術(shù)禁忌，但上述情況出現(xiàn)已不適宜手術(shù)治療。近20年來(lái)，隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展，食道支架植入術(shù)在臨床上逐步推廣，患者在支架治療后明顯緩解了食管狹窄，創(chuàng)造了進(jìn)一步放化療的有利條件，延長(zhǎng)了生存時(shí)間。本組43例病例均采用覆膜食管支架進(jìn)行治療，其支架置入操作成功率100%，放置支架后患者的吞咽困難癥狀均迅速得到緩解，生活質(zhì)量明顯改善。食管支架置入術(shù)后可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括上消化道大出血、胸骨后疼痛、異物感、反流、呼吸困難、食管狹窄等〔2，3〕。本組患者中，大部分患者也出現(xiàn)胸痛或上腹痛，經(jīng)治療后緩解。本組病例采用內(nèi)鏡聯(lián)合X線放置支架的方法，無(wú)1例發(fā)生支架移位，較傳統(tǒng)單純X線下放置支架及單純胃鏡直視下放置支架再狹窄發(fā)生率明顯降低〔4〕。主要原因:該方法避免了單純X線下放置支架對(duì)沒(méi)有狹窄的病變認(rèn)識(shí)不足及單純胃鏡檢查有時(shí)不能確定嚴(yán)重狹窄病變下端情況、無(wú)法準(zhǔn)確選擇支架長(zhǎng)度等缺點(diǎn)，其定位準(zhǔn)確，能夠準(zhǔn)確選擇支架長(zhǎng)度及形狀，使其充分覆蓋病變;同時(shí)，覆膜支架避免了腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)。老年食管癌其食道管壁彈性更差、易出血及穿孔或形成瘺，胃鏡直視和X線監(jiān)視結(jié)合放置導(dǎo)絲，減少了誤入旁道、瘺口的發(fā)生率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

正確選用支架，注意支架放置過(guò)程中每一個(gè)細(xì)節(jié)及掌握操作技巧，做好支架放置后的病情觀察、并發(fā)癥的處理工作等方面是治療成功的關(guān)鍵。支架選擇要合適，選擇的支架其總長(zhǎng)度要超過(guò)狹窄段30～40mm;定位準(zhǔn)確，應(yīng)以狹窄中心與支架中心對(duì)齊為宜;支架釋放應(yīng)緩慢進(jìn)行，防止支架突然彈出造成位置偏移;掌握軟頭導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段的手法技巧;食管內(nèi)支架放置后術(shù)后48 h內(nèi)密切觀察病情變化，采取必要的對(duì)癥治療;為防止支架的移位、滑脫，囑患者靜臥24 h;由于支架的材料是記憶金屬，囑患者忌食冰冷食物，以防止支架變形、移位、脫落，一般術(shù)后8 h后開(kāi)始進(jìn)流食，24 h后開(kāi)始進(jìn)半流食，72 h后可進(jìn)普食，進(jìn)食時(shí)應(yīng)囑患者將食物細(xì)嚼、慢咽，防止支架阻塞等。

綜上所述，采用內(nèi)鏡聯(lián)合X線透視放置入自膨式覆膜食管支架，使支架置入更加安全、準(zhǔn)確和便捷，是老年食管癌性狹窄姑息治療的理想選擇之一，能有效地緩解食管梗阻癥狀，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)，并發(fā)癥少，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 羅 健，孫 燕.癌癥患者生活質(zhì)量研究〔J〕.中國(guó)腫瘤，2001;10(2):76-8.

2 劉 輝，于 雙，李慶平，等.食道支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.中華消化外科雜志，2007;6(2):101-3.

3 周子奎，陳寶菊，林長(zhǎng)平，等.食管支架置入術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素的探討〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2006;15(2):114-5.

4 劉詩(shī)義，賈一平，王振磊，等.X線聯(lián)合內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)治療食管癌性狹窄〔J〕.山東醫(yī)藥，2006;46(27):31-2.

R735.1

A

1005-9202(2012)16-3545-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.101

1 北華大學(xué)附屬醫(yī)院消化科

盛 望(1968-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤、抗病毒藥物及疫苗的研究。

楊志平(1969-)，女，副主任醫(yī)師，在讀博士，主要從事消化道腫瘤基礎(chǔ)及臨床研究。

〔2012-01-28收稿 2012-02-02修回〕

(編輯 袁左鳴)