陳洪流 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院普外科，湖北 恩施 445000)

老年重癥急性膽管炎患者的治療方式

陳洪流 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院普外科，湖北 恩施 445000)

膽管炎;ERCP;三鏡聯(lián)合;損傷控制

老年急性重癥膽管炎(ACST)患者極易發(fā)生感染性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)，常需緊急手術(shù)膽道減壓。然而老年人往往合并其他各種臟器疾病，急診手術(shù)、麻醉風(fēng)險極大，易引起各種并發(fā)癥，如處理不及時或不合理，病死率較高，可高達(dá)50% ～70%〔1〕。隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多安全、有效的微創(chuàng)治療方法被應(yīng)用于老年人急性膽道感染治療中。本文總結(jié)70歲以上ACST患者的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般情況 我院2001年1月至2010年10月老年ACST患者128例，男72例，女56例;年齡70～89歲，中位年齡77歲;發(fā)病到就診時間6～124 h，中位時間28 h。有膽道結(jié)石病史者79例，膽道手術(shù)史者54例。合并糖尿病43例，高血壓63例，冠心病48例，慢性支氣管炎或肺氣腫29例，肝硬化9例，腎功能不全13例。

1.2 治療方法 ①急診行膽道探查及T管引流術(shù)47例(開腹手術(shù)組)。其中，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)20例(11例結(jié)石未取盡)，行膽總管切開取石+T管引流術(shù)25例(18例結(jié)石未取盡或未取)，結(jié)石未取盡者術(shù)后經(jīng)T管膽道鏡取石或行再次手術(shù)，2例行膽總管探查、T管引流，在病情穩(wěn)定后再行膽管下端癌根治術(shù)。47例中無顯著內(nèi)科并發(fā)癥者占36.2%，1種占40.4%，2種以上占23.4%。②56例急診行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)+ENBD(內(nèi)鏡治療組)。其中，8例行乳頭切開后取蛔蟲，6例急診EST取石成功，術(shù)后ENBD，37例在ACST病情穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡取石術(shù)(16例反復(fù)內(nèi)鏡取石多次)，5例行膽道支架植入術(shù)。56例中無顯著內(nèi)科并發(fā)癥者占12.5%，1種占53.6%，2種及以上占33.9%。③20例急診先行ENBD或EST+ENBD，病情穩(wěn)定后再行腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石，簡稱三鏡聯(lián)合組。20例中無顯著內(nèi)科并發(fā)癥者占55.0%，1種占30.0%，2種及以上占15.0%。④因各種原因家屬拒絕手術(shù)或內(nèi)鏡治療而保守治療5例。2種以上并發(fā)癥5例。128例不同膽道疾病所致ACST選擇的治療方式見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行方差分析。

表1 128例不同膽道疾病所致ACST選擇的治療方式(n)

2 結(jié)果

開腹手術(shù)組術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、膽道引流時間及住院天數(shù)與內(nèi)鏡治療組、三鏡聯(lián)合組相比有顯著差異(P＜0.05)，見表2。開腹手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率與內(nèi)鏡治療組、三鏡聯(lián)合組相比有顯著差異(P＜0.05)，見表3。

表2 各組患者治療經(jīng)過情況比較(±s)

表2 各組患者治療經(jīng)過情況比較(±s)

與開腹手術(shù)組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 術(shù)中出血量(ml) 胃腸道功能恢復(fù)時間(d) 膽道引流時間(d) 住院天數(shù)(d) 再治療(n)開腹手術(shù)組47 286±76 5.2±2.5 56.5±18.5 35±15.5 31內(nèi)鏡治療組 56 15±51) 1.9±0.41) 13.5±3.51) 15.5±4.51) 37三鏡聯(lián)合組 20 75±251) 2.8±1.21) 11.5±4.51) 16.5±5.51)0

表3 不同治療方法患者治療結(jié)果比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 老年ACST患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的安全性及有效性 Ali等〔2〕發(fā)現(xiàn)80歲以上患者中，391個病人進行了493次ERCP檢查，胰腺炎發(fā)生率更低，而且住院天數(shù)更少，穿孔及出血發(fā)生率在兩組中無明顯差異。Talar-Wojnarowska等〔3〕發(fā)現(xiàn)，年輕組及老年組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.1%和4.2%，年輕患者與老年患者急性胰腺炎發(fā)生率分別為4.4%和2.1%，在出血和穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率兩組之間有沒有什么區(qū)別，兩組患者平均住院時間相似，年輕患者為4.8 d，老年患者為5.7 d。在最近的一項研究中，Lukens等〔4〕對2 606例患者數(shù)據(jù)進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)80歲以上組胰腺炎發(fā)生率(0.14%)比80歲以下組低(1.16%)，并且分析認(rèn)為80歲以上組胰腺炎并發(fā)率較低的可能原因包括:胰腺萎縮，胰腺纖維化增加，胰腺酶的分泌降低。結(jié)合本資料中結(jié)果表明ERCP內(nèi)鏡治療在老年患者是安全的，沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 三鏡聯(lián)合治療老年ACST患者的優(yōu)勢 三鏡聯(lián)合手術(shù)治療老年人ACST主要適用于膽管結(jié)石引起的重癥急性膽管炎，特別是合并膽囊結(jié)石，或者內(nèi)鏡取石失敗但ENBD成功的病人:①膽總管結(jié)石數(shù)量較多，體積較大，內(nèi)鏡取石、碎石困難;②十二指腸憩室內(nèi)、旁乳頭導(dǎo)致內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開困難;③無法耐受多次內(nèi)鏡治療的病人。術(shù)前經(jīng)十二指腸鏡留置ENBD引流，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查治療膽管結(jié)石，克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式帶來的創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、住院時間長、術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量較差等缺點，不僅可保證膽道系統(tǒng)的完整性和消化道正常的生理功能，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、符合生理、并發(fā)癥少等優(yōu)點〔5〕。

老年ACST病人入院后通過十二指腸鏡留置ENBD起到了暫時緩解膽道梗阻，降低膽管壓力的作用，改善肝功能及全身情況，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為延期手術(shù)，達(dá)到了緩解病情、爭取手術(shù)時機、降低死亡率的目的。留置ENBD后可抽取膿性膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)，避免濫用抗生素，另外，ENBD引流期間能使老年ACST病人中并存的高血壓、糖尿病、肺部感染等疾病得到適當(dāng)處理和有效控制，充分糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，改善內(nèi)環(huán)境，有利于患者術(shù)中、術(shù)后病情平穩(wěn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前先行ERCP可使術(shù)者在術(shù)前對膽囊三角的解剖有進一步的認(rèn)識，可以了解有無膽道變異，避免肝外膽管的損傷。同時ERCP對膽管結(jié)石的數(shù)量、大小及在膽管內(nèi)的分布情況有較為準(zhǔn)確的了解，從而針對ACST患者的具體情況選擇個體化的治療方案，明顯降低了膽管殘石的發(fā)生率。放置ENBD還能夠為二期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(LCBDE)中尋找膽總管提供幫助，鼻膽引流管術(shù)后作為膽總管支架，LCBDE術(shù)后膽總管可一期縫合，保持其完整性，避免傳統(tǒng)手術(shù)膽總管“T”管引流所致的大量膽汁丟失及其并發(fā)癥;ENBD的另一優(yōu)勢是術(shù)后通過鼻膽管的再次造影，了解膽管情況，為進一步徹底治療提供依據(jù)，避免再次手術(shù)的盲目性〔6〕。黃小兵等〔7〕回顧性分析研究認(rèn)為聯(lián)合三鏡序貫法的手術(shù)成功率是最高的，與EST+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)組及LC+LCBDE組比較差異有顯著性，但是并發(fā)癥發(fā)生率三組間差異并沒有統(tǒng)計意義。

3.3 老年ACST患者治療應(yīng)遵循損傷控制性外科(DCS)原則

DCS是嚴(yán)重外科疾病的一種新的救治理念，即根據(jù)患者全身情況、病損范圍、術(shù)者的技術(shù)、后續(xù)治療條件等，為患者設(shè)計最佳的手術(shù)治療方案，以患者的生存為目標(biāo)，以術(shù)后的生活質(zhì)量為前提，而不是追求手術(shù)臺上理想和完美的手術(shù)操作〔8〕，主張在處理緊急、復(fù)雜外科問題時應(yīng)權(quán)衡輕重緩急、主動地采取分階段的治療措施，當(dāng)病人處于生理極限狀態(tài)時先進行簡單、有效的治療或手術(shù)，待病人渡過急性反應(yīng)期以后再實施有效的確定性手術(shù)。其目的是為了減輕因手術(shù)和麻醉而引起的額外創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的存活率〔9〕。戴睿武等〔10〕認(rèn)為對于ACST病人，應(yīng)按照原則根據(jù)不同的病因，積極選用適宜的DCS方式治療，同時，注意SICU期間的輔助治療及適時再次確定性手術(shù)的選擇，達(dá)到挽救生命、減輕創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥的治療目的。吳鋼等〔11〕認(rèn)為急性重癥膽管炎損傷控制的治療模式的改變，明顯降低了ACST病人的死亡率。

1 張建都，王泰岳，陳 劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(3):512-3.

2 AliM，Ward G，Staley D，etal.A retrospective study of the safety and efficacy of ERCP in octogenarians〔J〕.Dig Dis Sci，2011;56(2):586-90.

3 Talar-Wojnarowska R，Szulc G，Wozniak B，etal.Assessmentof frequency and safety of endoscopicretrograde cholangiopancreatography in patients over 80 years of age〔J〕.Pol Arch Med Wewn，2009;119(1):136-40.

4 Lukens FJ，Howell DA，Upender S，et al.ERCP in the very elderly:outcomes among patients older than eighty〔J〕.Dig Dis Sci，2010;55(3):847-51.

5 龐志東.三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志，2009;4(5):475-6.

6 譚遠(yuǎn)飛，吉成岡，張春新.三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石并急性膽管炎(附45例報告)〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2009;15(8):842.

7 黃小兵，梁 平，李 靖.三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床初步探討〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007;23(4):519-20.

8 李 寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)〔J〕.中國實用外科雜志，2007;27(1):28-32.

9 戴睿武，何發(fā)群，田伏洲.損傷控制剖腹術(shù)治療嚴(yán)重胰腺損傷19例〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2006;22(5):327-30.

10 戴睿武，田伏洲，王 雨.急性化膿性梗阻性膽管炎的損傷控制性外科治療〔J〕.中國實用外科雜志，2009;29(1):78-80.

11 吳 鋼，段保兵，陳進宏.損傷控制在急性膽管炎治療中的應(yīng)用〔J〕.肝膽胰外科雜志，2006;18(2):208-10.

R575.7

A

1005-9202(2012)16-3537-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.096

陳洪流(1968-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽疾病、腹腔鏡外科的相關(guān)研究。

〔2011-04-12收稿 2011-07-11修回〕

(編輯 安冉冉)