林 濤 胡述提 金 冰 金 哲 (南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473009)

老年人胸中下段食管癌切除術(shù)兩種吻合方式的臨床療效對(duì)比

林 濤 胡述提 金 冰 金 哲 (南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473009)

目的比較60歲以上老年人胸中下段食管癌切除食管胃頸部吻合術(shù)和胸腔內(nèi)吻合術(shù)兩種術(shù)式的手術(shù)療效。方法選取60歲以上老年人胸中下段食管癌160例，根據(jù)吻合口位置不同分成兩組，食管胃頸部吻合組98例，食管胃胸腔內(nèi)吻合組62例，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和1～3年生存率。結(jié)果食管胃頸部吻合組術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率、手術(shù)死亡率、切緣癌發(fā)生率、住院時(shí)間明顯低于食管胃胸腔內(nèi)吻合組(P＜0.05);兩組1年生存率無明顯差異(P＞0.05)，2年、3年生存率方面，食管胃頸部吻合組高于胸腔內(nèi)吻合組(P＜0.05)。結(jié)論60歲以上老年人胸中下段食管癌應(yīng)行次全食管切除食管胃頸部吻合術(shù)，可減少手術(shù)并發(fā)癥，并提高患者遠(yuǎn)期生存率。

中下段食管癌;食管癌切除術(shù);食管胃頸部吻合術(shù);生存率

胸中下段食管癌根治切除術(shù)的吻合部位可選擇在頸部或者胸腔內(nèi)，這兩種術(shù)式的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后生存率多個(gè)研究中心報(bào)告不一，并且缺少專門針對(duì)60歲以上老年食管癌患者的對(duì)比研究。本研究對(duì)比分析我科60歲以上老年人胸中下段食管癌行頸部或胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)手術(shù)的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2007年6月至2008年6月160例病例分成兩組，食管胃頸部吻合組98例，食管胃胸腔內(nèi)吻合組62例。全部病例術(shù)前均經(jīng)上消化道造影、胃鏡及活檢病理確診為胸中下段食管癌〔按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009分段、分期標(biāo)準(zhǔn)〕，均無手術(shù)禁忌證。兩組患者術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 手術(shù)方法 食管胃頸部吻合組:經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸，頸部切口在左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，游離食管及胃，切除全胸段食管，胃經(jīng)食管床上提至頸部行食管胃吻合。食管上切緣距離腫瘤上緣平均7.5 cm。食管胃胸腔內(nèi)吻合組:經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸，游離食管至腫瘤上緣5 cm以上，視情況行主動(dòng)脈弓下吻合、弓上吻合。全部病例均為器械吻合。

所有病例術(shù)中安放鼻胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后第二天經(jīng)鼻營養(yǎng)管進(jìn)溫水，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng);第三天胃腸道蠕動(dòng)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第7～8天經(jīng)口進(jìn)流食。發(fā)生吻合口瘺者禁食直至瘺口愈合后拔胃腸減壓及鼻飼管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件行χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 食管胃頸部吻合組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄及切緣癌殘留、住院天數(shù)、圍術(shù)期死亡率均明顯低于食管胃胸腔內(nèi)吻合組(P＜0.05)，兩組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及乳糜胸發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

2.2 兩組1，2，3年生存率比較 食管胃頸部吻合組和胸腔內(nèi)吻合組術(shù)后1年生存率無明顯差異(P＞0.05);而在2年和3年生存率方面，食管胃頸部吻合組明顯高于食管胃胸腔內(nèi)吻合組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后生存率的比較〔n(%)〕

3 討論

我國是全世界食管癌發(fā)病率最高的國家之一，尤以60歲以上老年人患食管癌居多，胸中下段食管癌占總食管癌的70% ～80%〔1〕。對(duì)中早期中下段食管癌的治療采取以手術(shù)為主的綜合治療〔2，3〕。食管癌根治切除術(shù)的關(guān)鍵是徹底切除腫瘤及淋巴結(jié)、周圍受侵犯組織以及安全、有效地重建消化道。目前對(duì)于胸中下段食管癌根治切除術(shù)后消化道重建的手術(shù)方式很多，具體手術(shù)方式的選擇除了受腫瘤位置、病變長度、腫瘤病理、分期的影響，還要考慮患者年齡、心肺功能，更重要的是由術(shù)者自身對(duì)手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)、認(rèn)同及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣來決定。而手術(shù)方式的選擇直接影響病變食管的切除長度、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后生存時(shí)間等〔4，5〕。

因?yàn)槭彻馨┑亩嘀行钠鹪磳W(xué)說及跳躍式轉(zhuǎn)移學(xué)說，在多個(gè)論著及研究報(bào)告中均把食管次全切除、食管胃頸部吻合做為首選術(shù)式〔6～8〕。本研究發(fā)現(xiàn)食管胃頸部吻合術(shù)切除率高，術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、切緣癌殘留及圍術(shù)期死亡率均低于胸腔內(nèi)吻合術(shù);術(shù)后2～3年生存率明顯高于胸腔內(nèi)吻合術(shù)。主要是因?yàn)槲呛峡诏浿滤缆实停沂彻芪割i部吻合術(shù)手術(shù)切除范圍廣，手術(shù)徹底，殘端癌發(fā)生率低，術(shù)后長期生存率高。本文的經(jīng)驗(yàn):①術(shù)前準(zhǔn)備充分。術(shù)前戒煙2 w以上，訓(xùn)練有效咳嗽及吹氣球鍛煉心肺功能。改善營養(yǎng)，糾正酸、堿、電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥，對(duì)于高血壓和糖尿病患者盡量把血壓、血糖控制在手術(shù)安全水平，若有肝腎功能不全應(yīng)及時(shí)糾正。②切除腫瘤要充分。確保切緣距腫瘤上緣5 cm以上，包括術(shù)中探查到的淋巴結(jié)、腫瘤周圍的軟組織也盡量一并切除。③術(shù)中游離胃要充分。保證吻合口無張力，胃底保護(hù)要好，如有糜爛、缺血應(yīng)切除，吻合時(shí)要注意無菌操作，吻合口要包套、加固減張。④若患胃炎或胃潰瘍需切除較多胃組織，患者胸廓較長或者頸部粗短致頸部吻合口張力較大，手術(shù)操作困難，同時(shí)患者身體素質(zhì)好，營養(yǎng)好，腫瘤長度較小(≤4 cm)，可行食管胃胸腔內(nèi)吻合。⑤術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。

1 張國良.實(shí)用胸部外科學(xué)〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:750-2.

2 董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:764，781.

3 答作為，孫耀昌，萬國泰.70歲以上老年人食管賁門癌手術(shù)治療研究〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，1994;17(6):340-3.

4 黃國俊，吳英愷.食管癌和賁門癌〔M〕.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，1990:262.

5 邵令方，李章才，高 凱，等.204例早期食管癌和賁門癌切除治療的遠(yuǎn)期結(jié)果〔J〕.中華外科雜志，1993;31(3):131-3.

6 Parekh K，Iannettni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction〔J〕.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2007;19(1):79-88.

7 王峻峰，陳淑章，袁 挺.食管癌切除胃食管頸部吻合與胸腔內(nèi)吻合的對(duì)比分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2005;12(6):438-9.

8 Greenlee RT，Hiu Harmon MB，Murrag T，et al.Cancer statistics，2001〔J〕.CA Cancer JClin，2001;51(1):15-36.

R655.4

A

1005-9202(2012)16-3420-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.028

胡述提(1978-)，男，主治醫(yī)生，主要從事胸部疾病的臨床研究。

林 濤(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胸部疾病的臨床研究。

〔2011-12-10收稿 2011-12-20修回〕

(編輯 袁左鳴)