馮亮飛 王樹庚 李 磊 李志剛 王文強 (秦皇島市第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 秦皇島 066600)

冠狀動脈支架術(shù)后血漿超敏C-反應(yīng)蛋白水平變化

馮亮飛 王樹庚 李 磊 李志剛 王文強 (秦皇島市第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 秦皇島 066600)

目的 研究冠狀動脈支架術(shù)后超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的變化，探討PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生機制。方法 置入支架的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者83例入選本研究，男59例，女24例，年齡(57±9)歲，DES組43例，BMS組40例。另選同期住院行冠脈造影檢查顯示冠狀動脈不同程度狹窄，而未行PCI的冠心病患者35例為對照組，男30例，女5例，年齡(59±11)歲。分別于術(shù)前和術(shù)后48、72 h、2 w和1個月后取靜脈血，測定血漿hs-CRP水平，術(shù)前三組患者臨床特征及冠脈造影顯示的病變特征相似具有可比性。結(jié)果 術(shù)后48、72 h DES組和BMS組患者較單純進行冠脈造影的冠心病患者血漿 hs-CRP水平顯著升高〔分別為(8.34±2.78)、(15.11±3.37)vs(4.51±2.97)mg/L，P＜0.01;(8.98±3.56)、(13.63±4.28)vs(3.82±2.65)mg/L，P＜0.01〕;同時，DES組血漿 hs-CRP水平較 BMS組顯著降低〔分別為(8.34±2.78)vs(15.11±3.37)mg/L，P＜0.01;(8.98±3.56)vs(13.63±4.28)mg/L，P＜0.01〕。結(jié)論 PCI術(shù)后可顯著升高血漿hs-CRP水平，但DES與BMS相比，可明顯降低血漿hs-CRP水平，表明DES可明顯抑制PCI術(shù)后誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，有降低再狹窄率的可能。

藥物涂層支架;金屬裸支架;C反應(yīng)蛋白

超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是急、慢性炎癥時相產(chǎn)生的敏感但非特異的標記物之一。流行病學調(diào)查認為，炎癥反應(yīng)在冠心病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。血清中的hs-CRP水平升高是動脈粥樣硬化及冠心病的重要危險因子。同時已有研究表明，冠狀動脈金屬裸支架(BMS)術(shù)后hs-CRP水平升高，并與支架術(shù)后再狹窄有密切關(guān)系〔1〕。近年來藥物涂層支架(DES)植入術(shù)明顯地降低了冠狀動脈支架術(shù)的再狹窄率，但其機制是否與DES能夠減輕經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后的急性炎癥反應(yīng)尚有爭議。本文旨在分析冠狀動脈內(nèi)置入DES與BES后冠心病患者血漿hs-CRP水平變化。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇我院2008年10月至2010年4月住院接受置入單個長度＞2.5 cm的DES和BMS治療，并且進行冠狀動脈造影并隨訪的患者，排除支架失敗、位置不理想者、靶血管完全閉塞、再狹窄病變和服用激素、抗炎藥物、免疫性疾病患者。DES組43例和BMS 40例，另選取同期本科室行冠狀動脈造影確診的穩(wěn)定型冠心病患者35例為對照組，未行冠狀動脈介入治療。三組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 DES采用Cypher Select(美國Cordis公司)支架。BMS采用包括:Flexmaster(Abbott Vascular公司)和Driver(美敦力公司)支架。術(shù)前3 d均服用阿司匹林0.1～0.3 mg，1次/d;氯吡格雷75 mg，1次/d;他汀類藥物等。行常規(guī)經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA) +支架術(shù)，部分患者置入支架前未予球囊預(yù)擴張。支架置入成功標準及再狹窄的判定標準:至少用相互垂直的兩個投照體位，肉眼判定殘余狹窄＜20%和前向血流動脈血栓溶栓試驗 (TIMI)3級為手術(shù)成功標準;術(shù)后心肌損傷標志物未見明顯升高，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素10 000 U，術(shù)前術(shù)中均未用abciximab、抗血小板藥物或其他溶栓劑，術(shù)后6 h拔除動脈鞘，局部加壓包扎。所有的患者術(shù)后均接受阿司匹林300 mg、氯吡格雷75mg等藥物規(guī)范治療。

1.3 標本采集及hs-CRP測定 所有病人均于術(shù)前及術(shù)后48、72 h、2 w及1個月取周圍靜脈血3 000 r/min離心10 min，－40℃冰箱保存待測，待標本收集完畢后，使用Olympus全自動生化分析儀AU-2700、免疫比濁法測定hs-CRP。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有結(jié)果均以±s表示，組間比較采用方差檢驗和q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意。

2 結(jié)果

三組病人冠脈造影病變特征及支架置入情況無顯著差別，具有可比性，見表2。病變支架總長度、支架數(shù)量及有無預(yù)擴張均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性，見表3。術(shù)后48、72 h各組血漿hs-CRP水平均升高(P＜0.01)，術(shù)后2 w DES組接近術(shù)前水平(P＞0.05)，對照組術(shù)后48 h hs-CRP水平與術(shù)前比較有統(tǒng)計學意義;術(shù)后48 h、72 h，DES組、BMS組與對照組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);術(shù)后1 w，BMS組、DES組與對照組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表1 DES組、BMS組和對照組患者基本臨床特征比較〔n(%)〕

表2 三組病變血管特征〔n(%)〕

表3 DES組與BMS組比較〔n(%)〕

表4 三組病例hs-CRP水平比較(±s，mg/L)

表4 三組病例hs-CRP水平比較(±s，mg/L)

與對照組比較:1)P＜0.01;與同時段BMS組比較:2)P＜0.01;與術(shù)前比較:3)P＜0.05

3.72±1.03 3.34±1.63 BMS組 40 3.26±2.78 15.11±3.371)3) 13.63±4.281)3) 5.26±2.213) 3.66±1.87對照組 35 3.61±2.55 4.51±2.973)個月DES組 43 3.57±2.43 8.34±2.781)2)3) 8.98±3.561)2)3)組別 n 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后2 w 術(shù)后1 3.82±2.65 3.33±1.74 3.31±2.03

3 討論

血中CRP濃度顯著增高是非特異性炎性刺激急性期的反應(yīng)產(chǎn)物，CRP特別是hs-CRP被認為是應(yīng)用于臨床實踐的最重要的診斷急性冠脈綜合征(ACS)的生化指標，它的存在可能與急性心肌梗死和冠狀動脈壁的動脈硬化的發(fā)展直接相關(guān)。Cushman等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)，血清 hs-CRP 1～3 mg/L 為一般危險，＞3 mg/L預(yù)示著心血管危險事件的增加，＞10 mg/L時冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率高于正常人的3倍以上。

PCI是治療冠心病的有效措施，但術(shù)后心血管事件及再狹窄發(fā)生率仍然較高〔3〕。PCI可造成血管中層內(nèi)膜的損傷，脂核破裂導致急性炎癥反應(yīng)，而PCI后血管再狹窄與血管損傷及炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。多項研究表明DES可減少血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生，其確切機制尚不清楚。同時大量研究證實，冠狀動脈介入術(shù)前血中hs-CRP濃度是術(shù)后急性并發(fā)癥和心血管事件發(fā)生率的預(yù)測因子，并獨立于其他的危險因子〔4〕。

本實驗中手術(shù)后患者在48 h和72 h的hs-CRP表達在BMS組與DES組均較術(shù)前變化顯著，這與支架造成血管中層內(nèi)膜損傷、脂核破裂導致急性炎癥反應(yīng)有關(guān)。同時注意到，在相同時段DES組與BMS組的hs-CRP變化有統(tǒng)計學意義。本實驗應(yīng)用了Cypher支架，攜帶有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素雷帕霉素，釋放期為28 d，具有較強的抗增殖和免疫抑制作用，作用于血管平滑肌細胞的有絲分裂期〔5〕，明顯起到了抑制炎癥反應(yīng)的作用。術(shù)后1 w DES組的hs-CRP水平已接近術(shù)前，而BMS組水平相對較高，認為冠狀動脈狹窄與非特異性炎性刺激密切相關(guān)〔6〕，那么hs-CRP水平變化也就反映了炎性刺激的強弱，術(shù)后hs-CRP水平越低，冠狀動脈再狹窄的可能性就會降低，遠期療效就會相對較好。DES組的hs-CRP水平變化明顯低于BMS組〔7〕，也反映了血管炎癥變化水平，應(yīng)用DES可以明顯抑制炎癥的發(fā)生，降低心血管危險因子的表達水平，提高遠期療效〔9〕。同時，本課題組認為DES抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移，從而預(yù)防支架置入術(shù)后的再狹窄。

本研究表明，PCI術(shù)后可顯著提高血漿 hs-CRP水平，但DES與BMS相比可明顯降低血漿hs-CRP升高的幅度。這表明DES可明顯抑制PCI術(shù)后誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，繼而抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移，很有可能減輕和預(yù)防支架置入術(shù)后的再狹窄，這也可能是DES較BMS術(shù)后再狹窄發(fā)生率低的機制之一，也是進一步研究的方向。

1 Erdogan O，Altun A，Gul C，et al.C-reactive protein and immunoglobulin-E response to coronary artery stenting in patientswith stable angina〔J〕.Jpn Heart J，2003;44(5):593-600.

2 Cushman M，Arnold AM，Psaty BM，et al.C-reactive protein and the 10-year incidence of coronary heart disease in oldermen and women:the cardiovascular health study〔J〕.Circulation，2005;112(1):25-31.

3 沈青山，劉永勝，朱 銳，等.氟伐他汀干預(yù)治療對不穩(wěn)定性心絞痛患者介入治療后炎癥因子影響的研究〔J〕.中華心血管病雜志，2005;33(4):320.

4 Fournier JA，Delgado-Pecellín C，Cayuela A，et al.The high-sensitivity C-reactive protein level one month after bare-metal coronary stenting may predict late adverse events〔J〕.Rev Esp Cardiol，2008;61(3):313-6.

5 Minutello RM，Bhagan S，F(xiàn)eldman D，et al.Angiographic pattern of restenosis following implantation of overlapping sirolimus-eluting(Cypher)stents〔J〕.Am JCardiol，2006;97(4):499-501.

6 Karaca I，Aydin K，Yavuzkir M，et al.Predictive value of C-reactive protein in patients with unstable angina pectorls undergoing coronary artery stent implantation〔J〕.J Int Med Res，2005;33(4):389-96.

7 Kim BK，Kim JS，Oh C，et al.Impact of preprocedural high-sensitivity C-reactive protein levels on uncovered stent struts:an optical coherence tomography study after drug-eluting stent implantation〔J〕.Clin Cardiol，2011;34(2):97-101.

8 Xu Yi，Li JJ，Xu B，et al.Increased plasma C-reactive protein level predicts rapid progression of non-targetatherosclerotic lesions in patientswith stable angina after stenting〔J〕.Chin Med J，2011;124(19):3022-9.

R541.4

A

1005-9202(2012)16-3376-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.003

馮亮飛(1960-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科疾病臨床研究。

〔2012-01-24收稿 2012-03-12修回〕

(編輯 袁左鳴)