張明惠 杜新平 (天津市第五中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300450)

雙腔起搏器最小化心室起搏功能的臨床應(yīng)用

張明惠 杜新平 (天津市第五中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300450)

目的探討雙腔起搏器的最小化心室起搏(MPV)功能減少心室起搏的有效性及對血流動力學(xué)及房顫發(fā)生率的影響。方法觀察98例植入DDD/R起搏器患者(打開MPV功能組49例，關(guān)閉MPV功能組49例)術(shù)后3、6、12個月的隨訪結(jié)果。結(jié)果打開MPV功能起搏器組右室起搏百分比明顯減少(P＜0.05);打開MPV功能起搏器組房顫負(fù)荷百分比在術(shù)后6個月和12個月減少(P＜0.05);兩組在植入起搏器術(shù)前術(shù)后心臟指數(shù)、左室舒張末徑、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論打開MPV功能起搏器組在減少不必要的右室起搏及減少房顫發(fā)生率方面均優(yōu)于關(guān)閉MPV功能組。

雙腔起搏器;最小化心室起搏;生理性起搏

起搏器能有效減少和根治緩慢性心律失?；颊叩臅炟屎外?，雙腔帶頻率應(yīng)答起搏器(DDDR)可以保持房室同步性及變時性功能，近20年一直被認(rèn)為是最生理性起搏器。但大樣本臨床研究如MOST、CTOPP、UKPACE等發(fā)現(xiàn)，通過長期隨訪，無論總死亡率還是心血管事件的發(fā)生率，DDDR起搏器并不優(yōu)于單腔頻率應(yīng)答性起搏器(VVIR)，DDDR工作模式中存在的不良性右室心尖部起搏過多抵消了房室同步帶來的好處〔1，2〕。據(jù)此，具有最小化心室起搏(MPV)功能的雙腔起搏器越來越多地應(yīng)用于臨床。本文旨在探討雙腔起搏器的MPV功能減少心室起搏的有效性及對血流動力學(xué)及房顫發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008年1月至2010年4月在本院植入具有MPV功能的DDD/R起搏器患者98例，其中打開MPV功能的49例，男 30例，女 19例，年齡42～78〔平均(63.8±14.6)〕歲。關(guān)閉MPV功能的49例，男35例，女14例，年齡45～80〔平均(65.8±18.9)〕歲?；A(chǔ)疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病。心律失常類型包括病竇綜合征81例，間歇性Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)17例，均符合埋置心臟起搏器及抗心律失常器械指南的指征。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及心律失常類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 植入方法 所有患者均經(jīng)左/右鎖骨下靜脈穿刺，送入心房和心室導(dǎo)線分別于右心耳及右室心尖部。打開MPV功能組起搏器分別選用美敦力公司的Kappa700 DDDR 16例、Enpulse 11例、Adapta 5例和圣猶達(dá)公司的 Victory5816 10例、Zephyr5826 7例;關(guān)閉MPV功能組起搏器分別選用美敦力公司的Kappa700 DDDR 18例、Enpulse 9例、Adapta 2例和圣猶達(dá)公司的Victory5816 12例、Zephyr5826 8例。兩組之間起搏器型號與數(shù)量無統(tǒng)計學(xué)差異。被動心房電極導(dǎo)線為Medtronic4574和ST.JUDE 1642T，被動心室電極導(dǎo)線為 Medtronic4074和ST.JUDE 1646T，主動電極導(dǎo)線為 Medtronic5076和 ST.JUDE 1688T。

1.2.2 研究方法 為觀察雙腔起搏器的MPV功能對心室起搏、血流動力學(xué)及房顫發(fā)生率的影響，將98例植入DDDR起搏器患者隨機分為MPV功能打開組和關(guān)閉組，MPV功能關(guān)閉組根據(jù)病情延長AV/PV間期至某固定值。植入術(shù)前及術(shù)后均記錄心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖，出院前均進(jìn)行起搏器程控，起搏模式為雙腔帶頻率應(yīng)答(DDD)，打開ModeSwitch功能。植入術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行起搏器隨訪以獲得心室起搏百分比、心房起搏百分比、房顫負(fù)荷百分比(房顫負(fù)荷百分比是隨訪時根據(jù)腔內(nèi)心電圖記錄的ModeSwitch持續(xù)時間與觀察時間的百分比);同時進(jìn)行超聲心動圖檢查，獲得各項參數(shù)值如心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗;計量資料以±s表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心室起搏比例 打開MPV功能的起搏器組術(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪的心室起搏百分比較關(guān)閉MPV功能起搏器組顯著減少，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 打開MPV功能起搏器組與關(guān)閉MPV功能起搏器組心室起搏百分比比較(±s，%，n=49)

表1 打開MPV功能起搏器組與關(guān)閉MPV功能起搏器組心室起搏百分比比較(±s，%，n=49)

與打開MPV功能組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 植入后3個月 植入后6個月 植入后12個月打開MPV功能組0.180±0.039 0.175±0.047 0.179±0.041關(guān)閉MPV功能組 0.789±0.0321)0.791±0.0411) 0.778±0.0641)

2.2 房顫負(fù)荷百分比 打開MPV功能的起搏器組術(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪的房顫負(fù)荷百分比較關(guān)閉MPV功能的起搏器組減少，兩組比較，在植入術(shù)后3個月沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但在植入術(shù)后6個月和12個月具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 超聲心動圖參數(shù)比較 每組患者植入起搏器前與植入術(shù)后1年相比，無論是否打開MPV功能的起搏器患者，從超聲心動圖動力學(xué)參數(shù)看，CI、LVEDD、LAD、LVEF均無明顯增減(P＞0.05。見表3。

表2 打開MPV功能起搏器組與關(guān)閉MPV功能組房顫負(fù)荷百分比比較(±s，%，n=49)

表2 打開MPV功能起搏器組與關(guān)閉MPV功能組房顫負(fù)荷百分比比較(±s，%，n=49)

組別 植入后3個月 植入后6個月 植入后12個月打開MPV功能組9.09±0.87 8.16±0.71 8.23±0.49關(guān)閉MPV功能組 12.88±0.82 16.95±0.211) 19.77±0.641)

表3 打開MPV功能起搏器組與關(guān)閉MPV功能起搏器組植入術(shù)前及術(shù)后1年超聲心動圖參數(shù)的比較(±s，n=49)

表3 打開MPV功能起搏器組與關(guān)閉MPV功能起搏器組植入術(shù)前及術(shù)后1年超聲心動圖參數(shù)的比較(±s，n=49)

組別CI(L·min－1·m－2)LVEDD(mm)LAD(mm)LVEF打開MPV 功能組植入前 2.6±0.2 53.5±2.8 43.5±5.3 0.60±0.3植入后 2.5±0.1 51.9±2.6 43.7±5.5 0.59±0.1關(guān)閉MPV功能組植入前 2.6±0.1 54.1±3.1 44.3±5.1 0.57±0.1植入后2.4±0.1 56.7±4.4 46.9±4.8 0.55±0.2

3 討論

生理性起搏一直是起搏器工作者及臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，早期DDD起搏器保持了房室同步性，保護(hù)了心房輔助泵的作用，減少了心臟舒張功能受損;但同時過多的右室心尖部起搏造成了左、右室及左室各壁之間心肌收縮的不同步，進(jìn)而引起二尖瓣反流、左房擴(kuò)大、心搏量下降、左室不良重構(gòu)、球形擴(kuò)張，增加房顫及心衰的發(fā)病率〔3〕。因此，減少DDD起搏器患者右室起搏，讓更多的室上性激動沿自身傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，最大程度優(yōu)化患者血流動力學(xué)效應(yīng)，降低心衰和房顫的發(fā)生風(fēng)險〔4〕，稱之為最小化心室起搏，其本質(zhì)是一種房室結(jié)優(yōu)先功能。然而，普通DDD起搏器只能固定延長AV間期，使患者自身房室間期相對縮短，以減少右室起搏。由于患者自身房室傳導(dǎo)功能會發(fā)生改變，所以仍然會發(fā)生高比例心室起搏事件。同時，固定延長AV間期還容易發(fā)生起搏器介導(dǎo)心動過速(PMT)，對于Ⅰ度AVB和間歇AVB患者，過長的PR間期還會引起舒張晚期二尖瓣反流及縮短左室舒張期充盈時間，可能會抵消心室同步收縮的益處〔5〕。

生理性心房按需型(AAI)起搏模式雖然可以達(dá)到最少心室起搏，維持正常房室激動順序，但卻需要患者有持續(xù)的正常房室傳導(dǎo)。而病竇綜合征患者也可能進(jìn)展為房顫和房室傳導(dǎo)阻滯，其房顫的年發(fā)生率為1.8%，完全AVB發(fā)生率為1.7%，對需要心室起搏的患者造成潛在危險〔6〕。因此，美敦力和圣尤達(dá)等起搏器公司分別研發(fā)出具有房室間期自動搜索功能的起搏器，以期定時延長AV間期(可程控)，保證在有正常自身房室傳導(dǎo)時最小化心室起搏，減少房顫和心衰的發(fā)生。而在AVB時仍然可以提供房室順序起搏，維持正常房室激動順序。

美敦力公司的Kappa700DDD/R和Enpulse的MPV功能分別稱為Search AV、Search AV+。起搏器可以自動搜索患者自身的AV傳導(dǎo)時間，延長起搏AV間期(PAV)和感知AV間期(SAV)，增加自身心室電活動，減少心室起搏。將起搏器AV間期分為ABC三個區(qū)，如果16個心動周期中有≥8個自身QRS波落入C區(qū)，即心室起搏前15 ms內(nèi)，表示目前設(shè)置的AV間期較短，則AV間期自動延長，保證最大的自身心室活動。程控時需選擇最大偏移值，以限定在PAV或SAV基礎(chǔ)上可以延長的最大值。

圣猶達(dá)公司的Victory5816和Zephyr5826的MPV功能稱為VIP。VIP的主動搜索功能表現(xiàn)為起搏器每隔一個搜索間期自動延長AV/PV間期一個⊿值(可程控)，如果感知到一個自身QRS波，將維持延長的AV/PV間期直到出現(xiàn)心室起搏;如果起搏器未感知自身QRS波，則最多三次心室起搏后回到初始設(shè)置的AV/PV間期直到下一個搜索間期;VIP的被動搜索功能為在原有AV/PV間期外，如果感知到連續(xù)三次自身心室下傳，即自動延長AV/PV間期至心室起搏。

美敦力公司的ADAPTA起搏器使用一種新的MVP，使起搏模式在AAIR和DDDR之間自動轉(zhuǎn)換。其基本起搏模式為AAIR，同時心室感知器還在監(jiān)測，即DDDR工作模式在備用，一旦發(fā)生一過性AVB，起搏器馬上發(fā)生模式轉(zhuǎn)換，從AAIR轉(zhuǎn)換為DDDR模式，當(dāng)一過AVB消失，起搏器即刻恢復(fù)AAIR模式，以期達(dá)到0%心室起搏，既采用AAI起搏器的優(yōu)點又避免了其潛在的危險〔7〕。

本研究應(yīng)用上述幾種具有MPV功能的起搏器，通過隨機打開與關(guān)閉MPV功能，隨訪分析發(fā)現(xiàn)，打開MPV功能起搏器組其右室起搏百分比在術(shù)后均明顯減少，房顫負(fù)荷百分比在術(shù)后6個月和12個月減少，這與相關(guān)研究試驗結(jié)果相符〔8〕。而隨訪1年的超聲心動圖各項參數(shù)兩組比較無明顯差異，可能與入選時心功能均較好及隨訪時間尚短有關(guān)。隨訪發(fā)現(xiàn)，MVP組5例病竇綜合征患者應(yīng)用ADAPT起搏器的MVP功能，其心室起搏均小于3%，明顯低于應(yīng)用其他MPV功能的病竇綜合征患者，考慮ADAPT起搏器的MVP功能優(yōu)于其他起搏器的MPV功能，這似乎與SavePace試驗的各種起搏器MPV功能無顯著差別的結(jié)論不完全相符〔2〕。但因為樣本量太少，不能做進(jìn)一步的亞組分析，不能做結(jié)論。

目前，間隔部心室起搏越來越多地應(yīng)用于臨床，模擬自身心室激動順序下傳，結(jié)合起搏器的MPV功能，可以更加接近生理性起搏的目標(biāo)，最大程度改善患者血流動力學(xué)效應(yīng)，改善患者生存狀況。

1 Gillis AM，Pürerfellner H，Israel CW，et al.Reducing unnecessary right ventricular pacing with themanaged ventricular pacingmode in patients with sinus node disease and AV block〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2006;29(7):697-705.

2 Cleland JG，Coletta AP，Abdellah AT，et al.Clinical trials update from Heart Rhythm 2007 and Heart Failure 2007:CARISMA，PREPARE，DAVIDⅡ，SAVE PACE，PROTECT and AREA-IN-CHF〔J〕.Eur J Heart Fail，2007;9(8):850-3.

3 Milasinovic G，Sperzel J，Smith TW，et al.Reduction of RV pacing by continuous optimization of the AV interval〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2006;29(4):406-12.

4 Sweeney MO，Bank AJ，Nsah E，et al.Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease〔J〕.N Engl JMed，2007;357(10):1000-8.

5 Toff WD，Camm AJ，Skehan JD，et al.Single-chamber versus dualchamber pacing for high-grade a rioventricular block〔J〕.N Engl JMed，2005;353(2):145-55.

6 Funck RC，Boriani G，Manolis AS，et al.The MINERVA study design and rationale:a controlled randomized trial to assess the clinicalbenefitof minimizing ventricular pacing in pacemaker patients with atrial tachyarrhythmias〔J〕.Am Heart J，2008;156(3):445-51.

7 Nitardy A，Langreck H，Dietz R，et al.Reduction of right ventricular pacing in patients with sinus node dysfunction through programming a long at rioventricular delay along with the DDIR mode〔J〕.Clin Res Cardiol，2009;98(1):25-32.

8 Pürerfellner H，Brandt J，Israel C，et al.Comparison of two strategies to reduce ventricular pacing in pacemaker patients〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2008;31(2):167-76.

R54

A

1005-9202(2012)12-2460-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.005

張明惠(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病研究。

〔2011-07-14收稿 2011-08-15修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)