◆馬 駿

臨床路徑管理在國家衛(wèi)生部及各級(jí)衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)下，已在全國各級(jí)醫(yī)院逐步展開，并取得了初步成效。衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》將臨床路徑定位為醫(yī)療管理課題，稱為臨床路徑管理，并作為深化醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要措施。這意味著它是一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。

臨床路徑管理推行過程中出現(xiàn)各種問題，遇到一定困難是難免的，解決各種問題和困難需要一個(gè)過程。對(duì)臨床路徑管理實(shí)踐及其有關(guān)問題的研究，將對(duì)我國臨床路徑的推行和發(fā)展發(fā)揮促進(jìn)作用。

從臨床路徑管理工作中存在問題的性質(zhì)來看，有些問題屬于對(duì)臨床路徑理解的偏誤;有些問題則反映出推介臨床路徑管理尚存在阻力。臨床路徑管理的諸多問題，不僅是醫(yī)療技術(shù)層面的問題，更涉及醫(yī)療服務(wù)理念的深層次問題。

本文對(duì)上述幾種不同性質(zhì)的問題進(jìn)行探討并對(duì)相關(guān)戰(zhàn)略管理進(jìn)行概括解析。

1 對(duì)臨床路徑的理解與管理實(shí)踐的誤區(qū)

誤區(qū)1:臨床路徑管理只適用于少數(shù)簡單的單病種

目前，我國普遍有“單病種”的提法，但對(duì)“單病種”理解存在隨意性。準(zhǔn)確的單病種概念應(yīng)是按ICD－10(國際疾病分類編碼第10版)的第3、4位數(shù)編碼所指的疾病診斷。如果說只有一個(gè)診斷即單病種，這樣的單病種并不都是很簡單的病種病例。同一病種有的會(huì)是診療技術(shù)非常簡單的病例，有的可能需要采用較為復(fù)雜的診療技術(shù)。如果認(rèn)定只有一個(gè)診斷而且是診療技術(shù)非常簡單才是“單病種”，那必然影響臨床路徑管理的應(yīng)用范圍。

以疾病診斷和醫(yī)療方案成熟性為選項(xiàng)——以病種本體/主軸為選擇臨床路徑病種的正確邏輯思維，如圖1。

按照以上邏輯，臨床路徑同樣適用于大多數(shù)復(fù)合病種(即在主癥診斷之外還有第二診斷、第三診斷的病種的病例)，以及采用高新技術(shù)的病種。只要是已有成熟的診療技術(shù)的病種病例，按照病種的病例分型(或 DRG病例組合方式)，均可制訂不同的臨床路徑。

誤區(qū)2:臨床路徑文本是診療、護(hù)理常規(guī)的表格文本化，只能給醫(yī)護(hù)人員增加工作負(fù)擔(dān)

臨床路徑文本盡管需要與醫(yī)囑和病歷信息相銜接，但不應(yīng)是原有醫(yī)囑、診療護(hù)理常規(guī)的簡單重復(fù)，而是診療護(hù)理流程重組和優(yōu)化，而且是具有循證醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)和前瞻醫(yī)學(xué)全新內(nèi)涵的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療預(yù)案。把臨床路徑文本解讀為“診療護(hù)理常規(guī)的表格文本化”是不正確的。按照這種觀念進(jìn)行臨床路徑管理，其臨床路徑管理實(shí)踐必然流于形式。

臨床路徑業(yè)務(wù)流程的重組與優(yōu)化包括8個(gè)方面(見圖2)。

關(guān)于實(shí)施臨床路徑管理給醫(yī)護(hù)人員增加工作負(fù)擔(dān)的問題，應(yīng)該實(shí)事求是地予以解決。有條件的醫(yī)院，通過將臨床路徑文本操作和記錄等信息納入HIS系統(tǒng)，獲得網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)支撐，可以得到妥善解決;條件較差的醫(yī)院，應(yīng)該盡可能使用電子計(jì)算機(jī)操作，采用各種應(yīng)用軟件，單機(jī)管理，以最大限度的減輕醫(yī)護(hù)人員的操作負(fù)擔(dān)。

誤區(qū)3:臨床路徑無需獨(dú)立的臨床思維和醫(yī)療決策

實(shí)施臨床路徑管理，絕不是省略或減少醫(yī)護(hù)人員的臨床思維和針對(duì)病情所需要的醫(yī)療決策。恰恰相反，臨床路徑管理需更加強(qiáng)化其獨(dú)立的臨床思維和臨床醫(yī)療決策職責(zé)。

(1)強(qiáng)化病人疾病評(píng)估的臨床思維和相應(yīng)的醫(yī)療決策。包括入院評(píng)估及臨床路徑準(zhǔn)入決策。病程階段性療效和病情變化評(píng)估以及必要的療程調(diào)整決策。

(2)強(qiáng)化危急值觀察和評(píng)估的臨床思維，并實(shí)施相應(yīng)的前瞻醫(yī)學(xué)功能——采取二、三級(jí)預(yù)防措施。

(3)強(qiáng)化變異監(jiān)測(cè)中的臨床思維，正確判斷負(fù)性變異或正性變異、變異程度和變異因素，并及時(shí)進(jìn)行變異處置。

(4)強(qiáng)化病人個(gè)體差異與識(shí)別臨床路徑預(yù)案適用性的臨床思維，適時(shí)進(jìn)行正性變異微調(diào)。

(5)強(qiáng)化生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式及人性化醫(yī)療服務(wù)的臨床思維，并適時(shí)進(jìn)行人文關(guān)懷、健康教育和實(shí)施心理干預(yù)。

誤區(qū)4:臨床路徑管理影響醫(yī)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮

規(guī)范化的臨床路徑不僅符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編輯出版的《臨床指南》，而且包含著權(quán)威性診療護(hù)理常規(guī)，以及更加充分的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。它是醫(yī)生依法行使臨床醫(yī)療技術(shù)的范本，根本不存在限制醫(yī)生“臨床技術(shù)自由”的問題。

所謂“臨床技術(shù)自由”是指依法行使臨床醫(yī)療服務(wù)和遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)范及醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療決策及醫(yī)療技術(shù)操作的行為，而絕不是超出法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)范的“臨床技術(shù)自由”。

誤區(qū)5:臨床路徑管理只是臨床醫(yī)療科室和臨床醫(yī)護(hù)人員的工作

臨床醫(yī)護(hù)人員是實(shí)施臨床路徑的主力，但是臨床路徑管理不僅是臨床醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)，而是包括醫(yī)技、藥學(xué)、醫(yī)管、輔助服務(wù)等部門在內(nèi)實(shí)施團(tuán)隊(duì)協(xié)作的共同任務(wù)。

應(yīng)建立臨床路徑三線團(tuán)隊(duì)管理序列，見圖3。

誤區(qū)6:臨床路徑管理只是為了降低病種醫(yī)療費(fèi)用

通過臨床路徑管理遏制因過度醫(yī)療和不規(guī)范的醫(yī)療措施造成“看病貴”的不良現(xiàn)象，是理所當(dāng)然的。但是，臨床路徑管理是依據(jù)診療規(guī)范合理控制病種醫(yī)療費(fèi)用，且對(duì)合理的費(fèi)用增長留有必要的空間。正如衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》中明確指出的:實(shí)行臨床路徑管理是為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。提高醫(yī)療質(zhì)量的基本概念應(yīng)是包含合理醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療產(chǎn)品性價(jià)比。

圖1 臨床路徑病種選擇的邏輯思維模式

圖2 臨床路徑業(yè)務(wù)流程

圖3 三線團(tuán)隊(duì)管理序列

2 推行臨床路徑管理潛在阻力的主要表現(xiàn)

所謂潛在阻力，即雖然不是公開反對(duì)或阻撓，但以種種表現(xiàn)形式給臨床路徑管理的開展造成阻礙。

2．1 有人稱臨床路徑可搞可不搞

“可搞可不搞”，實(shí)際是說可以不搞，甚至是主張不必搞。盡管上述言論可能僅是個(gè)別的，但是卻反映著實(shí)施臨床路徑管理的阻力。

2．2 消極應(yīng)付現(xiàn)象

部分試行臨床路徑管理的醫(yī)院不過是為了應(yīng)付上級(jí)的任務(wù)而已。用知情者的話說:“實(shí)際搞得很虛”。所謂搞得很虛無非是指:不是實(shí)實(shí)在在的，甚至是不真實(shí)的。

“搞得很虛”表現(xiàn)如下:(1)臨床路徑文本不規(guī)范，與不搞臨床路徑——執(zhí)行隨機(jī)性的一般醫(yī)療方案無差別;(2)進(jìn)入臨床路徑的病例不多，退出路徑的不少;(3)實(shí)施臨床路徑的病種很少，每個(gè)病種臨床路徑的覆蓋病例不多;而且沒有擴(kuò)展臨床路徑管理病種及病例覆蓋率的意愿。

2．3 三無病種臨床路徑管理

2．3．1 無循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵 循證醫(yī)學(xué)是臨床路徑的核心內(nèi)涵，無循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的臨床路徑是不合格的。循證醫(yī)學(xué)是基于現(xiàn)有最好證據(jù)，兼顧降低醫(yī)療資源消耗的價(jià)值取向進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)。

2．3．2 無目標(biāo)管理 沒有目標(biāo)管理的臨床路徑等于沒有臨床路徑管理。每個(gè)病種/病例的臨床路徑必須包括3項(xiàng)目標(biāo)及目標(biāo)評(píng)價(jià):

2．3．3 無實(shí)時(shí)變異監(jiān)測(cè)——特別是沒有負(fù)性變異監(jiān)控和處理 臨床路徑變異監(jiān)控是臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。沒有實(shí)時(shí)變異監(jiān)控，就不是有效的臨床路徑管理。臨床路徑變異監(jiān)控應(yīng)達(dá)到下列基本要求:(1)臨床路徑變異不是指患者病情變化——病情變化僅是導(dǎo)致路徑變異因素之一;(2)必須鑒別正性變與負(fù)性變異;(3)必須判斷變異程度，分清臨床路徑限界內(nèi)可調(diào)整/可糾正的變異與超限界——退出臨床路徑的變異;(4)必須實(shí)施責(zé)任醫(yī)師、個(gè)案管理醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師三級(jí)臨床路徑實(shí)時(shí)變異監(jiān)測(cè)與處理。

3 病例覆蓋率難以擴(kuò)展是妨礙預(yù)期效果的關(guān)鍵瓶頸

臨床路徑管理作為深化醫(yī)院改革的重要措施之一，充分發(fā)揮其作用的關(guān)鍵在于擴(kuò)展臨床路徑管理病種及其住院病例的覆蓋率。雖說臨床路徑管理病種及其病例覆蓋面的擴(kuò)展，需要一個(gè)較長的發(fā)展過程，不可能一蹴而就。但是，作為一項(xiàng)深化醫(yī)院改革的重要措施，應(yīng)該制訂三、五年的遠(yuǎn)期發(fā)展目標(biāo)，并堅(jiān)定推行臨床路徑管理的信心，積極化解擴(kuò)展臨床路徑管理范圍的難點(diǎn)。特別要警惕陷入臨床路徑管理形式化的“虛無陷阱”。

發(fā)達(dá)國家臨床路徑覆蓋率一般達(dá)到50%左右，美國為60%。而我國目前試點(diǎn)醫(yī)院搞得較好的醫(yī)院覆蓋病種一百多個(gè);達(dá)到200多病種者是個(gè)別單位;而大多數(shù)醫(yī)院的病種覆蓋率不足10%。更由于臨床路徑病例退出率過高(13%～40%)，而使病例覆蓋率較低。在這種情況下，即使臨床路徑管理有一些效果，但因覆蓋面較低，其實(shí)際效果也是微不足道的。

3．1 解決臨床路徑管理病例覆蓋率難題的基本對(duì)策

3．1．1 確保臨床路徑管理可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要 所謂臨床路徑管理持續(xù)發(fā)展，一方面是指臨床路徑管理覆蓋率持續(xù)擴(kuò)展;另一方面，是指病種規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)和管理方式不斷升級(jí)，以及隨機(jī)制定醫(yī)療方案的病種不斷轉(zhuǎn)換為預(yù)制標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的病種，即實(shí)行臨床路徑管理“雙軌制”。

臨床路徑“雙軌制”管理的定義:預(yù)制標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的病種/病例醫(yī)療管理與隨機(jī)制定醫(yī)療方案的臨床路徑病例進(jìn)行并行管理，并對(duì)全部住院病種/病例進(jìn)行分類規(guī)范化管理和升級(jí)管理

3．1．2 確立臨床路徑適用病例的“診斷相關(guān)因素組合”概念 任何病種都需要針對(duì)其病例診斷相關(guān)因素組合制定臨床路徑預(yù)案。美國等發(fā)達(dá)國家就是按DRGs編碼的“診斷相關(guān)分組”進(jìn)行臨床路徑管理的。我國暫時(shí)不能研制統(tǒng)一的DRGs系統(tǒng)，因此可采用病例分型的病例相關(guān)因素組合方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理。

所謂診斷相關(guān)因素，是指每個(gè)病例各有其第一診斷(即疾病的主診斷)，同時(shí)必然有與該病例主要疾病密切相關(guān)的診斷、治療等諸多相關(guān)因素。包括:(1)急性病還是慢性病;(2)病情輕重程度;(3)病理改變的復(fù)雜程度和變異性;(4)并發(fā)癥(和/或)合并癥及其輕重程度;(5)關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)(含手術(shù)、介入治療、特殊治療等);(6)病人性別、年齡和體質(zhì)等。對(duì)每個(gè)病例診斷相關(guān)因素進(jìn)行組合打包，才能恰當(dāng)?shù)刂贫?biāo)準(zhǔn)化臨床路徑預(yù)案。

診斷相關(guān)因素組合有兩種方法:一是分組法，二是分型法。分組法是按人體器官生理系統(tǒng)及特種疾病類別，分別將各系統(tǒng)、各類別的疾病診斷相關(guān)因素及醫(yī)療資源消耗相類似的病種/病例組合為若干“診斷相關(guān)組”，稱為 DRGs。以美國、澳大利亞、德國、法國為例，都是把28個(gè)系統(tǒng)(含各生理系統(tǒng)疾病和艾滋病、燒傷等特種疾病類別)分為數(shù)百個(gè)或數(shù)千個(gè)診斷相關(guān)因素進(jìn)行組合。如美國:MSDRG736組;澳大利亞:AR－DRG 694組;德國:G－DRG 1194組;法國:GHM 2363組。

分型法是按每個(gè)病例的第一診斷(即病種名稱)，按其診斷相關(guān)因素的差異，分為 A、B、C、D 4 個(gè)病例類型，稱為“通用性分型”。還需要把“通用性分型”與“特異性分型”結(jié)合起來，構(gòu)成病例類型的亞型。分組法和分型法都是病例診斷相關(guān)因素組合方法，前者組合相對(duì)粗放，后者組合比較細(xì)化。不必等待全國或地區(qū)統(tǒng)一研制DRGs或病種/病例分型系統(tǒng)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行確定病種/病例分型。

3．2 破解復(fù)合病種不能進(jìn)行臨床路徑管理的“禁忌”

擴(kuò)大臨床路徑覆蓋率必須打破復(fù)合病種不能進(jìn)行臨床路徑管理的“禁區(qū)”。

3．2．1 與主癥并存有并發(fā)癥/合并癥的病種有4種不同情況 (1)可與主癥同步診治的非復(fù)雜性和重癥并發(fā)癥/合并癥;(2)并發(fā)癥較為復(fù)雜，但可掌握基本診治規(guī)律，并在主癥治療過程中可以同時(shí)診治的并發(fā)癥/合并癥;(3)住院醫(yī)療過程中可預(yù)測(cè)評(píng)估的新發(fā)或突發(fā)并發(fā)癥;(4)原有的復(fù)雜而難以診治的并發(fā)癥及難以預(yù)測(cè)的突發(fā)合并癥。

3．2．2 復(fù)合病種臨床路徑類型除上述第4種復(fù)合病種不宜采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理之外，前3種復(fù)合病種均可納入標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理。可分為以下3種類型:

第一類型，可與主癥同步診治的非復(fù)雜性和重癥并發(fā)癥/合并癥與主癥臨床路徑合并為一個(gè)臨床路徑，并設(shè)置相應(yīng)的并發(fā)癥/合并癥診治節(jié)點(diǎn)。

第二類型，較為復(fù)雜但可掌握基本診治規(guī)律，并在主癥治療過程中可以同時(shí)診治的并發(fā)癥/合并癥，建立與主癥臨床路徑并行的并發(fā)癥/合并癥側(cè)枝診療路徑。

第三類型，可預(yù)測(cè)評(píng)估的新發(fā)或突發(fā)并發(fā)癥，在主癥臨床路徑診療流程中設(shè)置并發(fā)癥預(yù)測(cè)評(píng)估節(jié)點(diǎn)，并預(yù)制新發(fā)或突發(fā)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案。

3．2．3 明確患者個(gè)體差異和病理/生理狀態(tài)變化的限界性與超限界性概念 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展到能夠掌握多數(shù)病種/病例臨床醫(yī)療規(guī)律的水平，從而可判定患者個(gè)體差異和病理/生理狀態(tài)變化的限界性與超限界性。(1)在已知規(guī)律和可控范圍內(nèi)的個(gè)體差異和病生理變化，稱為“限界內(nèi)變化”;(2)只有少數(shù)病種/病例可能發(fā)生預(yù)制臨床路徑不能適應(yīng)的“超限界性變化”;(3)即使如此，實(shí)施臨床路徑，也可以設(shè)置“病情變化危險(xiǎn)預(yù)測(cè)及危急值評(píng)估”節(jié)點(diǎn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，調(diào)整醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，甚至適時(shí)退出預(yù)制臨床路徑，重新制定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療方案。

4 應(yīng)將臨床路徑管理提到戰(zhàn)略管理層面

從目前各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各級(jí)醫(yī)院討論臨床路徑的情況以及有關(guān)期刊發(fā)表的臨床路徑論文來看，多是將臨床醫(yī)療技術(shù)作為臨床路徑的主要關(guān)注點(diǎn)。但是，臨床路徑管理不只是臨床技術(shù)層面的問題，而是關(guān)系到從臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)層面、醫(yī)療服務(wù)模式層面、醫(yī)院全面質(zhì)量管理和經(jīng)營戰(zhàn)略層面以及整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展戰(zhàn)略層面的戰(zhàn)略問題。

實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性，是新醫(yī)改堅(jiān)定不移的改革目標(biāo)。公立醫(yī)院回歸公益性不僅涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、增加政府財(cái)政的衛(wèi)生資源投入及完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)問題，而且需要落實(shí)在公益性的醫(yī)療投入/產(chǎn)出的基點(diǎn)上，否則其公益性不過是一個(gè)空洞的口號(hào)。

所謂公益性的醫(yī)療投入/產(chǎn)出，就是公立醫(yī)院不以營利為目的，而是以醫(yī)療——健康與生命質(zhì)量價(jià)值為核心價(jià)值觀，確保具有最佳性價(jià)比的醫(yī)療投入和產(chǎn)出。即，既保證降低醫(yī)療成本(含醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本投入和醫(yī)療社會(huì)成本)，又保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療產(chǎn)出。只有建立起有效的臨床路徑“雙軌制”管理體系，才能夠建立和鞏固這種公益性醫(yī)療投入/產(chǎn)出的臨床基礎(chǔ)。

實(shí)施臨床路徑管理是改變粗放型陳舊管理戰(zhàn)略的切入點(diǎn)和必備條件。其基本要求:一是通過臨床路徑管理，建立起醫(yī)療投入/產(chǎn)出的規(guī)范化約束機(jī)制;二是通過對(duì)以病種/病例診斷相關(guān)因素組合編碼為醫(yī)療產(chǎn)出單元的臨床路徑實(shí)施結(jié)果評(píng)價(jià)，建立起以“病例組合”為基準(zhǔn)的醫(yī)療產(chǎn)出指數(shù)的考核指標(biāo)體系;三是通過臨床路徑管理病種/病例覆蓋率的逐步擴(kuò)展，確立醫(yī)療服務(wù)追求優(yōu)質(zhì)、高效、低耗——卓越績效的價(jià)值取向。

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)發(fā)展，是我國穩(wěn)發(fā)展——重民生——建設(shè)小康社會(huì)、和諧社會(huì)的戰(zhàn)略任務(wù)。我國醫(yī)療事業(yè)的改革、發(fā)展已進(jìn)入十二五規(guī)劃的深化改革和科學(xué)發(fā)展的“深水區(qū)”，需要將臨床路徑管理作為促進(jìn)醫(yī)改和醫(yī)療事業(yè)科學(xué)發(fā)展的重要抓手。

國際學(xué)術(shù)界認(rèn)為:每個(gè)國家的醫(yī)療體系反映國家的核心價(jià)值觀。醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)必須符合這種普世價(jià)值觀;也只有符合這種價(jià)值觀，才能夠使醫(yī)改和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展真正與黨和國家核心價(jià)值體系建設(shè)相結(jié)合。為此，應(yīng)使臨床路徑管理成為踐行上述醫(yī)療價(jià)值觀的基本要求。

新醫(yī)改方案己經(jīng)確定了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分開”的體制改革方向，并正在探索“管辦分開”的形式。實(shí)行上述體制，建立和完善監(jiān)管機(jī)制和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制的必備條件，就是需要通過實(shí)施臨床路徑管理，建立以醫(yī)院為單位的公益性醫(yī)療產(chǎn)品標(biāo)化產(chǎn)出績效考核指標(biāo)，以便按照公平、公正、透明的合同制規(guī)定，依法進(jìn)行監(jiān)管和實(shí)施醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

［1］ 馬 駿編著．臨床路徑備要［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005．9．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的通知．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)［S］．2009．

［3］ Quality Resource Management United States＇University Medical Center PRO CRITERIA AND GUIDELIMES The Medicare DRGs．60 －85［Z］．

［4］ T．R．Reed Disease Men Author U-nited States＇"Newsweek"［Z］．2009 －09 －28．

［5］ 王吉耀主編，［丹麥］Christian Gluud副主編．循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐［M］．北京:科學(xué)出版社，2006(2)11 －24．

［6］ 陳曉陽，王云嶺，曹永福．人文醫(yī)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．229－244．

［7］ 馬 駿，劉 兵主編．實(shí)用醫(yī)院質(zhì)量管理學(xué)［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999．122 －150．