上官澤林

鄭州卷煙廠醫(yī)院外科，河南鄭州 450004

膽道手術是腹部外科臨床常見手術之一，由于膽道特殊的解剖結構與膽道疾病的多樣性，加之手術方式及各種原發(fā)病復發(fā)等因素影響，膽道再次手術甚至多次手術的發(fā)生率不斷增加，在外科臨床較常見。但因膽道系統(tǒng)和周圍的局部解剖結構的變化，以及患者全身病理生理的改變，使得再次手術的難度與風險加大，臨床處理較困難，膽道再手術中引流方式的選擇引起人們普遍關注[1]。膽腸內引流術因其微創(chuàng)性、高效性及安全性，被廣泛應用于臨床對膽道良惡性疾病的膽腸通道重建中[2]。該院對2010年2月—2012年2月間外科收治的膽道再手術患者行膽腸內引流術，取得較滿意療效?，F(xiàn)將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2012年2月間在該院外科行膽道再手術患者28例，按照引流方式的不同分為觀察組（n=14，膽腸內引流組）和對照組（n=14，膽道外引流組）。男17例，女 11例；年齡22～78歲，平均 48.5歲；距首次手術時間14d～30年，平均15.3年；2次以上膽道手術者9例，3次2例。28例中首次手術在本院施行的15例，在外院施行的13例（包括膽囊切除術8例，膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術3例，膽囊造瘺術2例）。急診行膽道再手術者5例（17.9%），擇期行膽道再手術者 23例（82.1%）。術前27例經B超、CT、ERCP、MRCP 檢查明確診斷，未明確診斷3例。兩組患者性別、年齡、距首次手術時間、手術次數及手術原因比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 再手術原因

①膽道結石殘留或復發(fā)22例，占78.6%，其中膽囊切除術后繼發(fā)膽道結石4例（14.3%），膽道探查取石術后結石殘留 2例（14.3%），結石復發(fā)16例（57.1%）；②Oddi括約肌功能障礙或狹窄 3例，占 10.7%；③膽總管囊腫 3例，占10.7%。

1.3 再手術方式

1.3.1 儀器與設備 采用美國inter－V膽道內外及外引流管系統(tǒng)，采購自北京惠大鼎業(yè)科貿有限公司。

1.3.2 再手術方式 針對膽管內局部病變的具體情況，結合患者的病理生理改變，確定相應的手術方案。觀察組14例中，行膽總管切開取石加膽管一期縫合術6例，行左肝外葉切除，膽囊切除加膽管空腸Y型吻合術4例，行膽總管切開取石，膽囊切除加膽管空腸Y型吻合術3例，膽囊切除加膽總管十二指腸吻合術1例；對照組14例中，行膽管切開取石+T管引流術7例，行膽囊切除，膽總管切開取石加“T”管引流4例，行左半肝不規(guī)則切除，膽總管切開取石加“T”管引流2例，行右肝葉不規(guī)則切除，膽總管切開取石加“T”管引流1例。

1.4 療效評定標準

①治愈:無膽道結石任何臨床癥狀；②有效:術后偶有右上腹微痛,無發(fā)熱或低熱,無黃疸；③無效:明顯上腹痛，逆行性感染,發(fā)熱，黃疸，出現(xiàn)典型Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征，肝功能衰竭、死亡[2－3]。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數據均應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，結果采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較

28例膽道再手術患者中，治愈24例，治愈率85.7%，死亡4例，死亡率14.3%。其中觀察組14例中，治愈11例，占78.6%，有效2例，占14.3%，無效 1例（死于肝功能衰竭），占 7.1%，總治療有效率為93.9%。對照組 14例中，治愈7例，占50.0%，有效4例，占28.6%，無效3例（均死于肝功能衰竭），占21.4%，總治療有效率為78.6%。觀察組療效優(yōu)于對照組，組間差異顯著有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組并發(fā)癥比較

觀察組14例中術后發(fā)生并發(fā)癥2例（14.3%），其中膽腸吻合口瘺1例，切口感染1例，均經藥物對癥處理后獲痊愈。對照組14例中術后發(fā)生并發(fā)癥5例（35.7%），其中切口感染2例，肺部感染2例，腸粘連不全性梗阻1例，均經藥物對癥處理后獲痊愈。術后隨訪觀察6個月～6年（平均3.0年），2組患者均恢復效果良好，無結石再發(fā)或腫瘤復發(fā)病例。

表1 兩組壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者療效比較(n/%)

3 討論

隨著人們物質生活水平的提高和人口老齡化的加速變，膽道疾病的發(fā)病率逐年上升，各類膽道損傷的病例增多，不僅造成患者身心的巨大痛苦，也給臨床醫(yī)生帶來較大壓力。膽道系統(tǒng)是肝臟分泌及排泄的重要通道，下段通往十二指腸，具有重要的生理功能。由于膽道系統(tǒng)解剖結構變異較多，與周圍器官（胰腺、十二指腸等）關系密切，膽道損傷后往往呈過度愈合的特異方式，再次手術的發(fā)生率高，加之術后并發(fā)癥、合并疾病等因素復雜多變，膽道再手術處理起來較棘手，目前仍是腹部外科面臨的一大技術難題[4]。經過手術與介入的方式，放置各種引流管，對膽道再手術患者尤其是晚期惡性膽管堵塞患者，是治療過程中不可缺少的一個重要手段。近年來，膽腸內引流技術不斷成熟，在肝膽外科臨床中廣泛應用，膽道再手術行膽腸內引流術也獲得被越來越多臨床醫(yī)師和患者所接受，并取得較好效果。但對于膽腸內引流術的適應證及一些技術細節(jié)等方面仍存在分歧[5]。本研究通過對2010年2月—2012年2月間外科收治的14例膽道再手術患者行膽腸內引流術，并與同期膽道再手術行膽道外引流術患者相對照，其結果表明，相較于膽道外引流術，膽道再手術行膽腸內引流術具有引流效果好、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點，在嚴格掌握患者適應癥及禁忌癥的前提下，對膽道再手術患者予以膽腸內引流手術治療，可顯著提高患者的生存率及生活質量。

[1]馮國旗.膽道再手術79例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(24)：3002－3004.

[2]鄧為民，崔乃強，李中廉.膽腸內引流術在膽道再手術中的臨床應用[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2008，15(3)：353－355.

[3]徐俊.膽道再手術行膽腸內引流術52例臨床分析[J].浙江醫(yī)學，2009，31(11)：2681－2683.

[4]徐夢虎，金鑄成，魏孔源.120例行膽道再手術患者的療效分析[J].求醫(yī)問藥究，2012，10(1)：139－140.

[5]楊超，施維錦.對膽腸內引流手術在肝膽管結石治療中應用的討論[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(3)：675－677.