孟艷秋 倪 靜 盧 蓉

1.成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房，四川成都 610083；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院質量管理科，四川成都 610083

高齡患者因意識不清，吞咽反射消失或者遲鈍，經過口腔進食的過程中食物不能下咽，經常反復出現(xiàn)嗆咳，故防止誤吸與解決患者營養(yǎng)供給的唯一辦法是留置胃管，臨床上按照《基礎護理學》常規(guī)方法置入胃管成功率低，反復插管次數多，因此，該科通過對有吞咽障礙的高齡患者采用常規(guī)法與指壓胃管置管法進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科2006年4月—2012年2月需留置胃管患者68例，年齡在78～92歲，其中腦梗死后遺癥22例，老年癡呆癥18例，帕金森氏病8例、氣管切開10例，氣管插管10例。

1.2 方法

將68人隨機分為常規(guī)組和改良組。常規(guī)組采用《基礎護理學》書上常規(guī)方法置入胃管；改良組采用指壓胃管置管法,即:患者去枕仰臥位,頭輕度后仰,保持頭、頸、軀干在同一水平線上，助手以包裹紗布的開口器從臼齒處放入，撐開牙齒咬合面。有舌后墜者，用壓舌板下壓舌根，操作者戴無菌手套,石蠟油潤滑胃管前端,從一側鼻孔緩緩置入,約進入14～16 cm感阻力增大,胃管不能進入時，操作者用食指(左手或右手均可),伸入患者口腔,以食指探及胃管前端,并輕輕按壓胃管于口咽部粘膜后壁上，以食指帶動胃管向下推送,使胃管進入食管,另一手配合將胃管向內送入所需長度,然后撤出患者口腔內的手指,常規(guī)檢查胃管在胃內后固定。

1.3 評判標準

①一次性插管成功的標準:胃管經鼻腔沿咽喉后壁并順利通過咽喉部，插入到預定的長度，護士驗證胃管在胃內，整個過程中不出現(xiàn)胃管在咽喉部反復提及拔出的重復操作。②插管時間測定:計算為患者擺體位一直到插管成功并確認胃管在胃內共花費的時間。

3.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對相關數據進行處理，采用χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2組在一次插管成功率（表1）和插管時間(表2)上比較，改良組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者一次性插管成功情況比較(n=34)

表2 2組患者插管時間比較[(n=34)，（±s）]

表2 2組患者插管時間比較[(n=34)，（±s）]

組別 插管時間（min）常規(guī)組改良組13±6 8±3

3 護理

3.1 置管前評估

評估鼻腔通暢情況、是否裝有義齒或有無牙齒殘根、頸項是否強直；評估患者脈搏、血壓、血氧飽和度情況；檢查患者口腔內是否有痰液。

3.2 置管中的護理

①體位擺放：去枕仰臥位。胃管在插入咽喉之前要抬高頭部,使氣管往下移動,增加咽腔的寬度,便于胃管順利通過咽部后再進入食管。②氣囊放氣：胃管置入時，一定要對氣管切開與氣管插管的患者先給予氣囊放氣。③及時吸出痰液。痰多患者予以先吸痰再置胃管，防止痰液吸入呼吸道或者堵塞胃管，吸痰時動作應輕穩(wěn)，以防損傷鼻腔和氣管黏膜。

3.3 置管后的護理

①固定好胃管，用記號筆在距離鼻端前1～2cm處畫上記號（因胃管使用幾天后，原有的刻度畫線易脫落，不能判斷胃管插入深度），能夠更直觀地判斷胃管是否脫出。②做好健康宣教，向患者家屬及陪護告知患者在帶管過程中避免胃管脫出或自行拔管。

4 討論

4.1 難置性胃管原因分析

①生理原因：患者年齡大，咽喉解剖復雜；②疾病原因：意識障礙，無吞咽反射，不能配合插管，搶救治療給予氣管插管或氣管切開，大手術后，術前插入胃管脫出，對身體虛弱的晚期腫瘤患者，盡管其意識形態(tài)清楚，但仍然難以有效配合；③材料原因：與以前的橡膠胃管相比，目前經常使用的硅膠胃管柔軟，異物感小[2]。需要插胃管的老年患者，一般都是意識不清，或喪失吞咽功能且頸項強直，無法配合插胃管，不能在插入14～16 cm做吞咽動作，仰臥時也不能使頭前傾至胸骨柄，胃管無法順利通過會厭部，需經第2次、3次插入[2]。雖然目前臨床上胃管置管方法有：常規(guī)置管法、導絲輔助置管法[3]、側位拉舌置胃管法[4]、鼻咽喉鏡下置管法[5]等。但對于年老體弱的高齡患者有一定風險和局限性。

4.2 指壓胃管置管法的特點分析

食管是一個前后壓扁的肌性管，位于脊柱前方，氣管后方，上端在第6頸椎下緣平面與咽相續(xù)，下端續(xù)于胃的賁門，全長約25 cm，食管空虛時，前后壁貼近，粘膜表面形成 7～10條縱行皺襞，食道第一個狹窄位于食管和咽的連接處，距中切牙約15cm，采用指壓法置入胃管可避開氣管，將胃管緊貼咽后壁向下推送入食管，一次成功率較高，且能避免胃管誤入氣管或口腔內。

4.3 留置胃管中的注意事項

①插管前備好急救物品,要有心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。②插管前先吸凈病人口腔內的分泌物,防止痰液誤吸；對于氣管插管和氣管切開患者，插管前應放松氣囊，有利于胃管的插入。根據咽喉局部解剖特點:食管有3個狹窄,即頸部、支氣管部和膈部。其頸狹窄即食管的起始部,在第6頸-7頸椎交界處前方,位于環(huán)狀軟骨下緣后方,對于氣管切開患者，氣管切開常在第3～4或4～5環(huán)狀軟骨處,當氣管置入后,間接壓迫了食管壁,而此處又為食管第一狹窄處,同時充盈的氣囊更加重了對食道的壓迫,使胃管置入受阻[6]。③意識障礙較嚴重的病人插管過程中如果病人無明顯嗆咳、呼吸困難,注意觀察病人的反應,如出現(xiàn)口唇發(fā)紺、煩躁、嗆咳、憋氣、心動過速等不良反應時,應暫停插管,如誤入氣管應立即拔出[7]。④注意牙齒殘根的保護，插管時動作輕柔，不可用力過猛，同時避開松動的牙齒。

4.4 判斷胃管置入成功的方法

①抽胃液是最直接的鑒別方法,但高齡患者特別是昏迷患者有時不一定能抽出胃液。其原因:胃液量少,胃內容物甚少或無,平臥時,胃底面積大,胃液面淺,胃管口端不易觸及胃液,使胃液不易抽出[8]。因此,氣過水聲法聯(lián)合水碗法可排除胃管誤入氣管內[9],能準確判斷胃管在胃中。

5 結語

留置胃管雖然是一項普通的護理操作，但對于高齡患者胃管插管時應綜合考慮影響因素，選擇最適宜的插管方法，減少患者反復插管的痛苦，提高成功率，本文介紹的指壓胃管置入的方法，值得借鑒。

[1]邱明玲，花曉莉.難置性胃管置管臨床護理體會[J].當代醫(yī)學，2009，15（19）:129.

[2]金舟.老年患者留置胃管新方法[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（14）：203.

[3]聶林華,彭貴祖.導絲輔助與常規(guī)方法放置鼻胃管對比觀察[J].實用護理雜志,1999,15(12)：37.

[4]徐亞金.舌后墜病人插胃管方法探討[J].中華護理雜志,1999,34(5):308.

[5]趙禾欣.氣管導管引導插胃管的臨床實踐[J].中華護理雜志,1997,32(10)：593.

[6]黃燕萍,錢洪松,揚玉蕓.改良胃管置入法在氣管切開氣囊氣管套管患者中的應用與分析.護士進修雜志,2004,19(1):77.

[7]習改鳳,李鳳琴.機械通氣病人留置鼻飼胃管的方法及護理[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(9)：164.

[8]石忠娜,孫國文.昏迷氣管切開患者鼻飼潛在并發(fā)癥及預見性護理[J].齊魯護理雜志,2007,13(8):18.

[9]楊東平,龔碧波.置胃管術三種鑒別方法的應用現(xiàn)狀[J].臨床護理雜志,2008,7(6):59.