◆蔣 飛 羅 杰 王 蕾 許大國 羅 芳 尚興科

醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎。近年來，國內(nèi)醫(yī)院先后引進了很多先進的質量管理理念和方法，如全面質量管理、PDCA循環(huán)、品管圈等，在提升醫(yī)療服務質量方面取得了較大進步。但隨著競爭的日益激烈及醫(yī)改的不斷推進，質量管理的新問題不斷出現(xiàn)［1］:一是傳統(tǒng)質量管理只重視結果質量，忽視過程質量和結構質量，對人員資質、技術準入、服務操作規(guī)范、醫(yī)療流程合理性等較少關注;二是質量管理專業(yè)人才缺乏，質量管理活動較少且不規(guī)范;三是重視質量檢查，忽視顧客感知。醫(yī)療服務質量取決于顧客對服務質量的期望同其實際感知的服務水平的對比［2］。隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療服務質量評價越來越多的要求從患者感知的角度去評估醫(yī)療服務質量［3］。追蹤檢查法作為從患者角度評價醫(yī)療機構服務質量的有效方法，在醫(yī)療服務質量評價中起到了十分重要的作用，這給國內(nèi)質量管理學界帶來了巨大沖擊，并被納入第二周期等級醫(yī)院評審中。這就迫切要求醫(yī)院在醫(yī)療服務質量管理中引入追蹤檢查法，從患者角度感受了解和評價醫(yī)院整體醫(yī)療服務質量，從而針對性地提高醫(yī)療質量，提升服務水平。

1 追蹤檢查法概述［4－5］

追蹤檢查法(Tracer Methodology)是近年來國際醫(yī)院評價中運用較廣泛的評價方法，2006年正式成為國際聯(lián)合委員會(Joint Comm ission International，JCI)的評審方法。調(diào)查者可在追蹤過程中評價醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務流程，從患者角度“看”醫(yī)療服務并進行分析，指出存在問題，提出改進方法。其核心是“以患者為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。其包括個體追蹤和系統(tǒng)追蹤2種類型。個案追蹤旨在跟蹤患者在就診期間的診療經(jīng)歷，分析醫(yī)院提供的護理、治療和服務是否符合標準。系統(tǒng)追蹤分為藥品管理、感染控制、改進患者安全與醫(yī)療質量、設施管理和安全系統(tǒng)4類，往往建立在個案追蹤基礎之上。

實施追蹤檢查法，首先是檢查者以面談及查閱文件的方式，了解醫(yī)院是否開展和如何進行風險管理;其次是以患者個體和個案追蹤的方式，實地訪查一線工作人員以及醫(yī)院各部門提供的醫(yī)療服務質量，了解醫(yī)療服務規(guī)程的落實程度;最后是檢查者討論和交換檢查結果，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題進行系統(tǒng)追蹤并提出改進意見。

追蹤檢查法對促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進具有3方面重要意義:對患者而言，可以改進診療質量，改善服務流程;對員工而言，可以激勵團隊精神，樹立系統(tǒng)管理思想，有助于充分理解崗位職責;對醫(yī)院而言，可以減少患者風險，確?；颊甙踩?，促進醫(yī)療服務質量不斷提高。

2 追蹤檢查法在醫(yī)療服務質量持續(xù)改進中的應用

圖1 追蹤檢查法流程圖

湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院是地市級大型綜合性三級甲等醫(yī)院。近年來，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)療服務質量管理成為醫(yī)院管理工作的重中之重。為此，醫(yī)院重組了質量控制辦公室，并進行了明確的角色定位。質量控制辦公室員工充分討論后決定引入追蹤檢查法。如圖1所示，工作人員隨機選擇10名住院患者，通過個案追蹤法了解患者診療全過程。包括門診就醫(yī)、入出院、檢查檢驗、手術治療等4大流程，記錄各環(huán)節(jié)患者花費時間、醫(yī)務人員服務情況、患者感受等。組織相關部門就收集到的問題進行梳理歸類，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題:(1)4大流程均存在環(huán)節(jié)復雜、效率低下等現(xiàn)象;(2)醫(yī)療核心制度執(zhí)行力不夠，存在病歷書寫質量不高、會診效率低下、分級手術制度實施不力等問題;(3)醫(yī)院環(huán)境不佳，布局分散，引導標識不清晰等。針對問題，工作人員逐步縮小追蹤范圍，通過針對性的追蹤檢查，挖掘深層次原因，尋找解決方案，并再次運用追蹤檢查法評價改進效果。通過改進，部分問題已得到改善，部分改善方案正在實施中。下面通過3個實例分享改進經(jīng)驗。

2．1 出院流程改進

在出院流程追蹤中發(fā)現(xiàn)存在以下問題:一是醫(yī)療活動計劃性不強，臨時出院情況較為突出;二是患者身份多樣，如自費、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等，出院結算資料種類繁多、要求不一。根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，參照國內(nèi)其他醫(yī)院的先進做法，推出了預出院制度和出院護士制度。預出院制度規(guī)定臨床科室醫(yī)生應根據(jù)患者診療情況對病情轉歸進行預判，加強醫(yī)療活動的計劃性;出院護士制度規(guī)定臨床科室要安排專門的護理人員對患者進行身份識別，協(xié)助其完成出院結算資料的準備。以上制度的落實，提高了出院的工作效率，縮短了患者的等候時間，提高了患者的滿意度。

2．2 中心手術室改進

醫(yī)院中心手術室有標準手術室20間，工作日日均手術量達70臺次，繁重的手術任務給麻醉醫(yī)師、手術室工作人員、手術醫(yī)師以及患者都帶來了較大壓力，手術質量和手術效率成為關注焦點。通過追蹤檢查發(fā)現(xiàn)，手術流程主要存在以下問題:一是分級手術制度落實不力;二是手術準時開臺率不高;三是接待手術銜接不合理;四是少數(shù)手術術前準備不充分。對此，醫(yī)院先后出臺了分級手術管理制度、圍手術期管理制度、中心手術室首臺手術準時開臺考核方案等，通過嚴格規(guī)范手術分級、手術流程和手術開臺時間，提高了手術質量和手術效率，確保了手術安全［6］。

2．3 醫(yī)院環(huán)境改善

良好的醫(yī)院環(huán)境可以贏得患者的信任，有助于患者的康復。管理人員采用系統(tǒng)追蹤方法對門診環(huán)境和兒童醫(yī)療中心環(huán)境進行檢查。發(fā)現(xiàn)了以下問題:一是存在環(huán)境衛(wèi)生死角;二是門診候診椅破損，樣式不統(tǒng)一;三是門診照明存在暗角;四是兒童醫(yī)療中心色彩單一。針對問題，醫(yī)院對門診環(huán)境進行了美化，統(tǒng)一更換為結實耐用、美觀大方的候診椅，并對兒童醫(yī)療中心進行了布局和布景改造，為患者提供舒適的就診環(huán)境。

經(jīng)過學習、實踐、再學習、再實踐，醫(yī)院在運用追蹤檢查法提高醫(yī)療服務質量方面取得了一定的成績。主要表現(xiàn)有四:第一，培養(yǎng)了一批熟練掌握追蹤檢查法的質量管理專業(yè)人才;第二，發(fā)現(xiàn)并解決了醫(yī)療服務過程中存在的部分問題;第三，提高各職能部門協(xié)作意識，打破了部門壁壘，提高了工作效率;第四，員工熟悉了追蹤檢查法這一新型評價模式，提升了員工素質，促進了一線員工主動參與醫(yī)療服務質量改進。

3 討論

3．1 追蹤檢查法是提高醫(yī)療服務質量的有效方法

國外醫(yī)療服務質量評估發(fā)展趨勢顯示，患者視角評價是醫(yī)療服務質量評價的重要發(fā)展方向。追蹤檢查法以患者為中心，通過對醫(yī)療服務全過程的追蹤，了解和評價醫(yī)療服務質量，查找存在問題并針對性的改進，是提高醫(yī)療服務質量的有效方法。在實踐中，通過追蹤患者醫(yī)療服務全過程，發(fā)現(xiàn)門診、入出院、檢查檢驗、手術治療等方面均存在一定的缺陷和不足。根據(jù)相應問題，針對性地擴大追蹤范圍，采用系統(tǒng)追蹤方法，查找和分析質量缺陷的原因，結合患者意見，提出改進措施。通過改進，不僅優(yōu)化了流程，提高了質量，而且贏得了患者認可，提高了患者滿意度。

3．2 醫(yī)療機構迫切需要引入追蹤檢查法

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政主管部門目前重點開展的工作之一。2011年版的《三級醫(yī)院等級評審標準》明確提出采用追蹤檢查法對醫(yī)院進行評價。這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新。這就要求各級醫(yī)療機構尤其是三級醫(yī)院，必須引入追蹤檢查法，熟悉追蹤檢查法的方法和步驟，保證評價的客觀、公平和公正，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進［7］。

3．3 實施追蹤檢查法需因地制宜

實施全過程、多方位的追蹤檢查法需投入較大的人力、物力，這不適合中國國情。因此，國內(nèi)醫(yī)院不能全盤參照JCI的追蹤檢查法，必須將追蹤檢查法與醫(yī)院實際相結合，形成適合醫(yī)院的質量管理方法。在醫(yī)院的實踐中，首先進行小規(guī)模的全程追蹤，結合患者意見和建議，找到質量改進的突破口，再逐步縮小追蹤檢查范圍，進行有針對性的、投入較少的追蹤檢查，用較少的投入解決質量問題，起到了事半功倍的效果。

［1］ 涂自良，王玉貴，明星辰．醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀分析與對策探討［J］．中國衛(wèi)生質量管理，2010，17(2):28－30．

［2］ 張 彬，王 勝．國外醫(yī)療質量管理評價研究綜述［J］．醫(yī)院院長論壇，2011，8(3):55－58．

［3］ 龔言紅，梁 淵．衛(wèi)生服務質量評價的發(fā)展趨勢 從供方視角到需方視角的轉變［J］．中國衛(wèi)生質量管理，2011，18(5):35－37．

［4］ Joint Commission Accreditution Heathcare Organizations．Tracer Methodology:Tips and Strategies for Continuous Systems Improvement［M］．2nd Edition．Chicago:Joint Commission Resources，2008．

［5］ Joint Commission International．Joint Commission International Accreditution Standards for Hospitals［EB/OL］．http://www．joint commission international．org/A cereditation－Manuals/EBIAS400/1553/，2011 －10 －30．

［6］ 楊賢云，梅正平，郭延萍，等．精益管理在地市級醫(yī)院手術室流程管理中的應用［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(9):26－27．

［7］ 劉庭芳．新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新［N］．健康報，2011－02－14(5)．