王景梅 蔡于梅 范素芬

糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，常因足部感染和壞疽形成導(dǎo)致截肢，甚至死亡。干細(xì)胞治療糖尿病足是近幾年開展的新技術(shù)，2002年日本 Kansai醫(yī)科大學(xué) Tateishi－Yuyama［1］最早應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療缺血性下肢血管病，初步驗(yàn)證了干細(xì)胞臨床應(yīng)用的安全性和有效性。本課題組在醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)以及病人知情同意的情況下，于2009年9月～2011年3月對15例糖尿病足病人采用臍血干細(xì)胞移植治療，配合精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2011年3月，我院住院確診的糖尿病足病人15例，男8例，女7例。年齡50～79歲，平均(65±8)歲。病程7～20年。主要表現(xiàn)為足部和(或)下肢發(fā)涼、麻木、疼痛，或間歇性跛行。經(jīng)藥物治療6個(gè)月以上(或)支架置入，血管搭橋效果不佳。移植對象均無各種急性下肢缺血性疾病，無嚴(yán)重心、腦血管及肺部疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測及治療方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測 (1)下肢及足背血管彩色多普勒檢測，各段動(dòng)脈均有不同程度的狹窄或閉塞。(2)用多普勒血流探測儀檢測踝肱指數(shù)，全部病人踝肱指數(shù)均有不同程度降低。(3)用美國Bio－Thesiometer感覺檢測儀檢查足部深感覺，全部病人均有感覺減退或消失(＞16 mV)。⑷用多功能紅外線人體表面溫度儀檢測下肢皮溫。

1.2.2 臍血間充質(zhì)干細(xì)胞的分離培養(yǎng)［2］采集健康分娩孕婦的臍帶血，由深圳市北科細(xì)胞工程研究所進(jìn)行分離、提取、培養(yǎng)、擴(kuò)增后制成干細(xì)胞懸液。按常規(guī)給病人進(jìn)行皮試，結(jié)果陰性后進(jìn)入以下移植程序。

1.2.3 臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植 在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行細(xì)胞移植，移植前30min給予曲馬多100 mg肌內(nèi)注射，將準(zhǔn)備移植的肢體由近端至遠(yuǎn)端消毒3遍，鋪無菌巾，于患肢小腿及足部肌間隙分多點(diǎn)注入臍血干細(xì)胞懸液。細(xì)胞濃度為(1～6)×1011/L，下肢足部每點(diǎn)注射300～500 μl，各點(diǎn)間距約3cm，肌肉組織豐富的部位可分層注射。

1.3 評估方法［3］根據(jù)病人的臨床癥狀對治療前后的變化進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如表1。

表1 糖尿病足臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與病人溝通，向病人講述移植治療的方法、常見并發(fā)癥的預(yù)防、注意事項(xiàng)，介紹移植成功的案例，消除病人的不良情緒，積極爭取病人及其家屬的主動(dòng)配合。

2.1.2 血糖檢測 根據(jù)病情的需要，監(jiān)測病人餐前、餐后血糖或24 h血糖的變化，做好記錄，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。同時(shí)根據(jù)監(jiān)測情況，遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整胰島素或降糖藥的劑量，干細(xì)胞移植前15例糖尿病足的空腹血糖控制在5.2～7.0 mmol/L，餐后血糖6.3～9.3 mmol/L，糖化血紅蛋白6%～8%。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 創(chuàng)口護(hù)理 保持足部潰瘍病人創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，臍血干細(xì)胞移植后5 d給予小范圍的清創(chuàng)處理，每次換藥嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)清除肉芽組織表面形成的白色薄膜或纖維組織，以利于新鮮肉芽組織的生長。局部清創(chuàng)要采用蠶食法，即分期、分次清除壞死組織，保障創(chuàng)口和切口引流通暢。根據(jù)創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果決定局部是否選用抗菌藥物。潰瘍創(chuàng)口用普通胰島素2 U、抗菌藥物(慶大霉素)、生理鹽水100 ml配成溶液，用于創(chuàng)面的清洗或敷于清創(chuàng)后的創(chuàng)面上。根據(jù)創(chuàng)口潰瘍和壞疽的情況，1次/1～2 d，觀察滲出物的顏色、滲出量及氣味變化，控制切口感染。

2.2.2 促進(jìn)下肢血液循環(huán) 抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，遵醫(yī)囑予靜脈點(diǎn)滴擴(kuò)張血管。給予患肢抬高20°～45°，促進(jìn)肢端血液回流。適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)可以改善患肢的血供，促進(jìn)新生血管的形成。進(jìn)行適量被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如每日給予足部按摩15～20min，促進(jìn)足部血液循環(huán)。

2.2.3 密切觀察病情變化 術(shù)后去枕平臥4～6 h，6 h后可改為半臥位。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志、血糖變化。觀察患肢的血供恢復(fù)情況，每天記錄患肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、有無水腫等。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)配合醫(yī)師對患肢的踝肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓、疼痛強(qiáng)度、冷感、間歇性跛行進(jìn)行評分，在移植后不同時(shí)間段進(jìn)行術(shù)后療效評估。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用自身配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 移植前后各項(xiàng)評分的變化 15例病人臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植后，12例病人于移植后1～3周疼痛減輕或消失，14例病人于移植后1～4周足部冷感明顯改善，10例病人于移植后3～6個(gè)月間歇性跛行有明顯好轉(zhuǎn)，8例踝肱指數(shù)有所增加，見表2。

表2 15例病人臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植前后各項(xiàng)癥狀評分變化(±s)

表2 15例病人臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植前后各項(xiàng)癥狀評分變化(±s)

注:1)為 t'值，余為 t值

項(xiàng)目 移植前 移植后(6個(gè)月)t值 P值疼痛 3.22 ±0.73 2.12 ±0.41 5.08841)＜0.05冷感 2.70 ±0.42 1.89 ±0.41 5.3449 ＜0.001間歇性跛行 2.56 ±0.39 1.24 ±0.67 6.5946 ＜0.001踝肱指數(shù)0.48 ±0.12 0.62 ±0.14 2.9406 0.0065

3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 分別于移植前、移植后不同時(shí)間段觀察并記錄有無異常癥狀和體征，以及有無血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，心電圖和肝腎功能的改變，有無出凝血時(shí)間的改變。移植后1～3 d，2例病人感覺小腿及足部腫痛，無其他不適感，各項(xiàng)指標(biāo)無明顯異常，無不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

糖尿病足的預(yù)后較差，常因血管病變和(或)神經(jīng)病變及感染等因素，導(dǎo)致足部持續(xù)感染和壞疽導(dǎo)致截肢致殘，甚至死亡。對于內(nèi)科治療效果欠佳，或無法用手術(shù)搭橋、支架置入等技術(shù)改善病情的糖尿病足病人，干細(xì)胞治療無疑帶來了新的希望。

目前國內(nèi)干細(xì)胞移植治療糖尿病足的研究及臨床應(yīng)用尚處于起步階段，在移植治療整個(gè)過程中醫(yī)護(hù)人員的密切配合十分重要。15例病人移植后，除2例病人在1～3 d感覺小腿及足部腫痛，其他均無其他不適感，各項(xiàng)指標(biāo)無明顯異常，無不良反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)表1中各項(xiàng)癥狀及體征的評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果表明，臍血干細(xì)胞移植治療糖尿病足對疼痛、冷感、間歇性跛行、踝肱指數(shù)等癥狀具有明顯的改善作用，踝肱指數(shù)有所增加，與于崇崗、張建等［3，4］的研究結(jié)果相一致。做好移植術(shù)前的心理護(hù)理、血糖檢測、肢體護(hù)理等是移植成功的保障，移植術(shù)后密切觀察病人的生命體征、預(yù)防感染和出血、指導(dǎo)病人下肢功能鍛煉、對創(chuàng)口的精心護(hù)理均是移植成功的關(guān)鍵。

臍帶血中含有造血干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞等多種干細(xì)胞，是干細(xì)胞的重要來源。但有研究顯示，臍血中的間充質(zhì)干細(xì)胞含量很少［5－7］，與骨髓及外周來源的干細(xì)胞相比，臍血中的干細(xì)胞通常具有以下優(yōu)勢:來源更豐富，更容易獲得，細(xì)胞采集簡單;而且臍血間充質(zhì)干細(xì)胞更原始，擴(kuò)增能力更強(qiáng)，免疫原性弱不易發(fā)生急、慢性移植排斥反應(yīng)，不引起倫理問題。

總之，諸多研究結(jié)果表明［8－10］，干細(xì)胞移植治療糖尿病足有明顯的效果，尚未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)，初步說明了此治療方法的安全性及有效性。但干細(xì)胞移植也有一些問題需要解決，如干細(xì)胞移植的最佳時(shí)間、最佳移植濃度、移植后干細(xì)胞在缺血組織中的定向分化及增殖的影響因素等。目前樣本量太少，觀察時(shí)間尚短，安全性方面仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

［1］Tateishi－Yuyama E.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone－marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial［J］.Lancet，2002，36(31):427－435.

［2］宋來君.人臍血間質(zhì)干細(xì)胞在腦創(chuàng)傷大鼠腦內(nèi)移植后的遷移［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，41(2):230－233.

［3］于崇崗.臍血干細(xì)胞移植治療糖尿病足11例［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(23):4593－4596.

［4］張建.干細(xì)胞移植治療糖尿病足［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(7):499－501.

［5］McGuckin CP.Pettengell R.Umbilical cord blood stem cells can expand hematopoietic and neuroglial progenitors in vitro［J］.Exp Cell Res，2004，295:350－359.

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［7］Jeong JA.Rapid neural differentiation of human cord blood－derived mesenchymal stem cells［J］.Neuroreport，2004，15:1731－1734.

［8］郭連瑞.自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足13例報(bào)告［J］.中華糖尿病雜志，2004，12(5):313－316.

［9］吳雁翔.自體外周血干細(xì)胞治療糖尿病下肢血管病療效觀察［J］.中國糖尿病雜志，2008，16(9):557－559.

［10］楊曉鳳.自體外周血干細(xì)胞移植治療62例缺血性下肢血管病的臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44(2):95－98.