莫 偉 劉小明 方 元 朱秀英 鄧璀敏

近年來，肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被公認(rèn)為肝癌非外科手術(shù)治療的首選方法［1］，臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)在此類患者的應(yīng)用研究也引起了相關(guān)重視。循證護(hù)理能為臨床路徑提供思路和指導(dǎo)，充實臨床路徑的內(nèi)涵，保證臨床路徑的科學(xué)、規(guī)范、安全、高效運行［2］。本文旨在運用循證護(hù)理的理論和方法，研究肝癌TACE患者CNP，以探討其效果，作出進(jìn)一步的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2012年1月我院介入科住院擬行TACE的肝癌患者120例，隨機(jī)分為試驗組和對照組各60例。試驗組男53例，女7例。年齡31～81歲，平均年齡(57±12)歲。對照組男49例，女11例。年齡30～79歲，平均年齡(55±11)歲。兩組患者一般情況良好，無影響重要臟器功能的嚴(yán)重合并癥，在年齡、性別、病情程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組以責(zé)任制整體護(hù)理為基礎(chǔ)，按照文獻(xiàn)［3］的要求，根據(jù)醫(yī)囑的內(nèi)容為患者實施身心整體護(hù)理。術(shù)前重點完善相關(guān)檢查化驗，進(jìn)行宣教和心理疏導(dǎo)。術(shù)后患者穿刺側(cè)肢體伸直制動12 h，臥床休息24 h，重點是并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。出院時予以健康指導(dǎo)。試驗組在對照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，按照臨床路徑的方式，由醫(yī)、護(hù)、患三方共同協(xié)作完成治療和護(hù)理過程。具體方法如下:

1.2.1 確定循證問題，找尋相關(guān)證據(jù)

1.2.1.1 實施CNP的可行性和意義 本研究尚未查閱到專門針對該CNP可行性方面的討論。但已有研究普遍認(rèn)為，實施CNP能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，降低患者醫(yī)療費用，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，提高患者對護(hù)理工作的滿意度［4，5］。

1.2.1.2 實施CNP納入標(biāo)準(zhǔn) 符合TACE術(shù)適應(yīng)證且無禁忌證的肝癌患者。

1.2.1.3 CNP主要內(nèi)容 包括預(yù)期住院天數(shù)、評估、檢查和化驗、護(hù)理常規(guī)、心理干預(yù)、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、活動、出院指導(dǎo)等。

1.2.1.4 增進(jìn)患者舒適度、減少和預(yù)防并發(fā)癥的措施 TACE術(shù)后要求嚴(yán)格臥床、術(shù)側(cè)肢體制動，防止穿刺處出血［6，7］。但長時間同一體位可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生腰酸背痛、尿潴留等不適［8］。因此，如何確定適宜的制動時間和體位是一個非常重要的護(hù)理問題?；颊咴谛g(shù)中常規(guī)用肝素抗凝，根據(jù)肝素的藥理作用和臨床觀察結(jié)果，大多數(shù)研究［9－12］得出的結(jié)論傾向于介入術(shù)后平臥且術(shù)肢制動6 h。并強(qiáng)調(diào)患者在無高血壓、凝血機(jī)制正常、無腹壓增加的情況下，早期下床活動可以減少并發(fā)癥。如果腹壓增高，如咳嗽、大小便時，囑患者用手按壓穿刺處。

1.2.1.5 解決CNP實施過程中的常見問題 首先要提高醫(yī)護(hù)人員對實施CNP意義的認(rèn)識和認(rèn)同，克服各種外在、內(nèi)在及人為的影響因素，醫(yī)院各科室互相協(xié)調(diào)與配合及社會支持系統(tǒng)共同參與。護(hù)理人員的CNP知識缺乏，護(hù)理管理者應(yīng)提高重視［13］，加強(qiáng)培訓(xùn)和管理。對CNP實施過程中發(fā)生的變異要及時分析原因，主動采取對策［14］。

1.2.2 制定CNP 對上述問題和證據(jù)進(jìn)行相關(guān)討論和組織后，得出循證護(hù)理結(jié)果，結(jié)合我院臨床實際，制定臨床護(hù)理路徑及表格。其橫軸為時間，包括入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、介入手術(shù)日、術(shù)后第1 d、出院當(dāng)天;縱軸為護(hù)理項目，包括護(hù)理評估、飲食、活動、護(hù)理處置、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、變異及處理等。根據(jù)肝癌患者的特點和TACE的要求，規(guī)定每天執(zhí)行的活動和內(nèi)容。護(hù)士長組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)CNP的概念、特點及應(yīng)用價值，對制定的CNP表格進(jìn)行使用指導(dǎo)和說明。

1.2.3 實施CNP 實施CNP由本科室護(hù)師及以上職稱人員完成。入院時由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬說明CNP的目的、經(jīng)過及整個治療過程，取得配合。責(zé)任護(hù)士每日按照路徑表格上的工作要求，根據(jù)患者的需要進(jìn)行評估、落實各項措施、適時進(jìn)行評價，特殊情況做好記錄并進(jìn)行交班。出院時給予出院指導(dǎo)，告知患者如有異常及時與主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士聯(lián)系或來院處理，預(yù)約復(fù)診時間、飲食指導(dǎo)等。

1.3 評價指標(biāo) 在評價時應(yīng)重點考慮能客觀反映醫(yī)護(hù)質(zhì)量、效率、效益的指標(biāo)，一般包括:住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生率、患者滿意度、肝病及TACE知識測評得分［4，5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 并發(fā)癥的發(fā)生率在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行記錄。住院天數(shù)和住院費用在出院當(dāng)天記錄。自行設(shè)計“肝病介入知識調(diào)查表”和“住院患者滿意度調(diào)查表”，患者出院當(dāng)天由患者及家屬填寫后收回。用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者出院各項評價指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者出院各項評價指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者出院各項評價指標(biāo)比較(±s)

注:1)為 t'值，余為 t值

組別 例數(shù) 住院天數(shù)(d) 住院費用(元) 肝病知識得分(分) 患者滿意度(%)試驗組對照組t值P 60 9.28 ±2.90 21242 ±7167 83.42 ±6.61 94.27 ±3.35 60 11.08 ±4.48 20434 ±6191 76.25 ±7.68 88.85 ±5.35 2.61261) 0.6609 5.481 6.6511)值＜0.05 0.5100 ＜0.001 ＜0.05

3 討論

本研究運用循證護(hù)理的方法來設(shè)計CNP，確定臨床護(hù)理的措施，將肝癌TACE患者術(shù)后術(shù)肢制動的時間由常規(guī)的12 h縮短至6 h，并未增加患者出血的幾率，而且還降低了其他并發(fā)癥的發(fā)生率。部分患者可能覺得同一姿勢保持12 h以上比較難以達(dá)到目標(biāo);另一方面又擔(dān)心不小心活動了會引起出血，所以精神方面的負(fù)擔(dān)加重;即使能遵照醫(yī)囑做到，也確實感到腰背部不適;加之不習(xí)慣臥床小便，又增加了不適感和焦慮。惡心嘔吐的并發(fā)癥可能與化療藥物治療本身有關(guān)，與護(hù)理措施無很大關(guān)系，所以兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組健康教育的效果及患者的滿意度均高于對照組，與同行研究結(jié)果基本一致。而且應(yīng)用CNP表格式護(hù)理對于臨床帶教和培養(yǎng)?？谱o(hù)士有很好的指導(dǎo)作用。在CNP模式下，護(hù)理活動程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，不光是護(hù)士，包括患者和家屬都對接下來的醫(yī)療護(hù)理活動心中有數(shù)，致使護(hù)理項目不會被遺漏，保證了護(hù)理質(zhì)量。

本研究顯示在住院費用的控制上，CNP并無顯效。雖然統(tǒng)計結(jié)果表明兩組住院天數(shù)的比較有統(tǒng)計學(xué)意義，但從實際情況來看，CNP對住院時間的控制也有些無能為力。分析可能與以下因素有關(guān):查閱資料，肝癌TACE并未列入單病種管理范疇，目前也尚未查到其醫(yī)療上的臨床路徑實施報道，所以實施CNP在一定程度上缺乏行政的支持。如醫(yī)院的資金投入、各科室之間的協(xié)作問題，涉及的相關(guān)利益沖突等。肝癌屬于變異較大的疾病，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界提倡肝癌的綜合化和個體化治療，患者在一次住院過程可能不止進(jìn)行TACE一種治療方法，用藥也可能有不同的選擇，甚至患者還可能有自己的要求，如開營養(yǎng)藥、增強(qiáng)免疫力藥物、延長住院時間等。盡管作為醫(yī)院和科室的領(lǐng)導(dǎo)層都希望能縮短患者的住院日程，加快床位的周轉(zhuǎn)率，但對于此類患者而言，過分強(qiáng)調(diào)縮短住院日期和減少費用可能給患者的健康帶來負(fù)面影響。畢竟TACE術(shù)對肝功能、腎功能、免疫功能甚至全身機(jī)能都可能造成損害。依個體的生理反應(yīng)不同還是要給予相應(yīng)的治療。本研究未將這些病例一一剔除，只將其作為變異進(jìn)行記錄和處理。所以說，我們應(yīng)看到肝癌疾病本身對實施臨床路徑的限制，以及實施CNP的基礎(chǔ)條件可能存在不足，比如說缺乏相關(guān)政策和激勵機(jī)制，醫(yī)保政策及付費方式的不同等，不應(yīng)陷入盲目跟風(fēng)之中。

總之，肝癌TACE患者實施CNP能給患者及護(hù)理工作帶來一些裨益，在非單病種管理疾病的模式下，也可以引進(jìn)臨床路徑這種先進(jìn)的管理理念與工作方法。但也不要被這種模式所束縛，只照搬模式而不究其內(nèi)涵，在無法滿足實施的條件下夸大CNP的效果。

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