鄒本紅

(丹東市第一醫(yī)院 遼寧丹東 118000)

1 一般原則

1.1 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)治療的指征

(1)盆腔痛需手術(shù)者;(2)子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕者;(3)卵巢內(nèi)膜樣囊腫<3cm藥物治療無效,或>5cm者;(4)浸潤性生長的內(nèi)膜異位癥如直腸陰道隔的子宮內(nèi)膜異位癥;(5)泌尿道或消化道子宮內(nèi)膜異位癥伴梗阻。相對禁忌證:氯菧酚胺(克羅米酚)及促性腺素治療期間不宜手術(shù),因為這2種藥物可引起盆腔腹膜、卵巢和囊腫充血,不利手術(shù);合并急性盆腔炎不宜即刻手術(shù):應(yīng)先用抗生素控制感染,術(shù)前用甲羥孕酮(安宮黃體酮)或達(dá)那唑3個月造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)可減少術(shù)中盆腔充血及降低術(shù)中出血和術(shù)后粘連。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備特點(diǎn)

(1)子宮內(nèi)膜異位癥病人腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與其他腹腔鏡手術(shù)相似,包括各項常規(guī)的化驗、體格檢查等,特別要注意心肺情況。(2)估計后陷凹封閉或卵巢內(nèi)膜樣囊腫與周圍有明顯粘連者應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。(3)術(shù)中如需了解輸卵管通暢情況者則需準(zhǔn)備亞甲藍(lán)等。

2 手術(shù)類型

子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療方法有保守性、半根治性和根治性3種手術(shù)類型。保守性手術(shù)是指保留病人生育功能的手術(shù),適用于年輕或有生育要求的婦女,其目的是去除或破壞內(nèi)膜異位病灶及其粘連,恢復(fù)正常的解剖關(guān)系,保留生育功能,增加受孕機(jī)會,緩解盆腔痛。手術(shù)方式包括:盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶的切除或破壞、盆腔粘連分解以恢復(fù)輸卵管卵巢的關(guān)系、卵巢異位病灶及內(nèi)膜樣囊腫的切除及恢復(fù)子宮直腸陷凹的解剖。保守性手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%～45%,其中需再次手術(shù)率為10%～25%。半根治性手術(shù)是指保留卵巢功能的手術(shù),即將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除,但至少需保留部分正常卵巢或一側(cè)卵巢,以維持病人的卵巢功能,此類手術(shù)適用于45歲以下無生育要求的重癥病人,半根治性手術(shù)3～5年后癥狀的復(fù)發(fā)率為13%～40%,而其中25%需要再次手術(shù)。根治性手術(shù)是指切除子宮及雙側(cè)附件、盆腔內(nèi)所有的異位病灶,此類手術(shù)適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥病人,手術(shù)后僅極少數(shù)病人有癥狀復(fù)發(fā)的危險性,復(fù)發(fā)率僅為1.1%。卵巢切除后,即使體內(nèi)有部分異位病灶殘留亦將逐漸萎縮退化以至消失。

子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)可經(jīng)腹腔鏡或剖腹手術(shù)完成。近年來,由于腹腔鏡設(shè)備的不斷更新,臨床經(jīng)驗的不斷積累,使大部分手術(shù)均能經(jīng)腹腔鏡完成,同時腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)快,粘連少,住院時間短,腹部瘢痕極小,已有趨勢替代經(jīng)腹手術(shù),但對嚴(yán)重的盆腔粘連、子宮直腸陷凹封閉的子宮內(nèi)膜異位癥而需要行根治性手術(shù)的或可能損傷輸尿管、腸道或大血管者應(yīng)考慮剖腹手術(shù)?？偠灾?每個手術(shù)醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡彼此間的關(guān)系來決定手術(shù)途徑。

3 并發(fā)癥

子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較其他婦科腹腔鏡手術(shù)為多,一方面主要由于疾病本身所致解剖結(jié)構(gòu)的變化、粘連、病灶的浸潤,另一方面也與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān),根據(jù)文獻(xiàn)報道總的并發(fā)癥的發(fā)生率為0.1%～0.6%,主要并發(fā)癥如下:(1)出血:為預(yù)防手術(shù)過量出血,最好避免在盆腔充血的情況下手術(shù),如果手術(shù)前有月經(jīng)過多而致貧血時應(yīng)用藥物控制并使血紅蛋白恢復(fù)正常后才手術(shù),術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血,附件切除術(shù)者蒂部采用內(nèi)套圈結(jié)扎需扎緊,張力過高者應(yīng)避免采用內(nèi)套圈法套扎蒂部。如遇到有不可控制的出血時則應(yīng)及時行剖腹手術(shù)止血。(2)感染:腹腔鏡手術(shù)的感染率明顯小于剖腹手術(shù),但由于女性生殖道與腹腔相通,仍有上行性感染的可能。為預(yù)防感染的發(fā)生,應(yīng)避免在前一次手術(shù)的6周內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)。在術(shù)前l(fā)周應(yīng)檢查有無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖道及胃腸道的感染,如有感染存在則暫不手術(shù)。手術(shù)時臍部應(yīng)徹底消毒,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素及術(shù)中大量平衡液沖洗盆腔可減少感染的發(fā)生。(3)燒傷:在腸道、輸尿管鄰近部位的過度電凝會引起腸道、輸尿管的缺血,造成遲發(fā)性的穿孔和瘺的發(fā)生。為避免燙傷的發(fā)生,應(yīng)將所有器械置于其規(guī)定的工作部位,手術(shù)中使用激光或電凝時應(yīng)在視野范圍內(nèi),避免過度電凝。(4)粘連:腹腔鏡手術(shù)所致的粘連較剖腹手術(shù)明顯減少,但仍有極少部分病人可發(fā)生術(shù)后粘連,為減少粘連的發(fā)生,術(shù)畢可在盆腔手術(shù)創(chuàng)口的表面涂以透明質(zhì)酸鈉。

4 術(shù)后處理及隨訪

子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后的處理同其他婦科腹腔鏡手術(shù)相似,包括:(1)腹腔內(nèi)置引流管1根,以觀察有無內(nèi)出血,引流管根據(jù)引流量情況于術(shù)后24～72h拔除:(2)生命體征的觀察,腸道功能恢復(fù)的觀察,感染征象的觀察;(3)6h后恢復(fù)飲食,除非有腸道損傷作修補(bǔ)術(shù)者需禁食;(4)保留導(dǎo)尿管24h,如有泌尿系統(tǒng)的損傷則需留置導(dǎo)尿管7～10d;(5)可能根據(jù)手術(shù)的大小、時間的長短、術(shù)中的情況,有選擇的預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3d。除此之外,較嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后應(yīng)加用藥物治療,如GnRH-A,孕三烯酮(內(nèi)美通)等,以鞏固手術(shù)效果并減少復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后仍有一定比例的復(fù)發(fā)率,由于手術(shù)方式不同,復(fù)發(fā)率也不一致,保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率較高,因此手術(shù)后應(yīng)定期隨訪,以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及時處理,一般3個月隨訪1次,在隨訪過程中應(yīng)了解癥狀有無緩解,尤其是痛經(jīng)程度有無減輕;同時作婦科檢查和B超了解盆腔內(nèi)情況,實驗室檢查包括血清癌抗原125(CAl23)、抗子宮內(nèi)膜抗體測定對判斷復(fù)發(fā)有一定幫助,如發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜樣囊腫復(fù)發(fā)應(yīng)根據(jù)病情決定是選擇藥物治療還是再次手術(shù)。