楊憶微

赤峰學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

隨著現(xiàn)代造影技術(shù)的廣泛開展，造影劑腎?。╟ontrast associated nephropathy，CAN）日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。CAN指由造影劑引起的腎功能急驟下降。一般注入造影劑后24～48 h血清肌酐值高于基礎(chǔ)值的25%或50%或升高0.5～1.0 mg/dL便可診斷。峰值出現(xiàn)在 3～5 d、7～10 d 后恢復(fù)到原水平[1-3]。常用造影劑多為高滲性，其中，高密度碘制劑多含碘達35%以上，因其體內(nèi)被腎小球濾過，也不被腎小管吸收，脫水時造成腎內(nèi)碘制劑濃度升高，易造成CAN或急性腎衰。相關(guān)報道日趨增多，其所致腎病發(fā)生率超過了氨基糖苷類抗生[2]。大量研究報道，CAN伴腎功能不全為6%～92%，不伴腎功能不全為0～22%。也有報道，CAN患者表現(xiàn)為少尿，對襻利尿劑抵抗的非少尿型急性腎功能衰竭，多數(shù)患者可于1周內(nèi)恢復(fù)，部分仍需透析，其中，約30%的患者可遺留腎功能損害，約10%的患者需長期透析治療[4-8]。

1 CAN的相關(guān)危險因素和可能危險因素

1.1 CAN的相關(guān)危險因素

研究認為，CAN的相關(guān)危險因素主要是患者造影檢查存在腎功能異常、合并糖尿病心力衰竭和其他疾病，CAN的發(fā)生也與造影劑種類、劑量等有關(guān)，造影前有腎功能異常是CAN的最重要的因素。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血肌酐（Scr）大于1.2 mg/dL時，CAN危險開始增加。Scr為2 mg/dL時，約20%的患者發(fā)生CAN。Rudnick于1995年報道，一項前瞻性RAND研究歸入的1 196例患者中，腎功能正常者CAN發(fā)生率小于10%。Hon 報道，當(dāng) Scr＞442 μmol/L（5 mg/dL）時，50%的患者可呈不可逆轉(zhuǎn)的CAN?？梢?，先前有腎功能異常的患者，CAN的發(fā)生率比腎功能正常者顯著增高[9-10]。

糖尿病腎病是臨床CAN的又一重要影響因素。研究報道，糖尿病腎病有腎功能侵害者，其CAN常表現(xiàn)為少尿和需要透析。有學(xué)者前瞻性研究糖尿病腎病59例，平均Scr為5.9 mg/dL，冠狀動脈造影后，Scr升高＞25%者達50%。高血鈣也被認為是該病的危險因素之一。

充血性心力衰竭和多發(fā)性骨髓瘤，嚴重的心功能不全為危險因素，如心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭者。造影劑可造成腎血管收縮，腎局部血流量減少，增加了發(fā)生缺血性腎功能衰竭的危險性。過去一度將多發(fā)性骨髓瘤者作為靜脈內(nèi)注射造影劑的反指征。但最近在該病的一組回顧性研究中統(tǒng)計CAN發(fā)生率為0.60%～1.25%。因此該類患者如需做相關(guān)造影檢查前，應(yīng)補充容量后，仔細監(jiān)測下進行。

血容量減少或脫水或患者已有肝硬化伴腎功能損害，已被動物實驗所證實?；颊咄瑫r應(yīng)用腎毒性藥物，如氨基糖苷類或同一患者短期內(nèi)接受多種造影檢查。

造影劑的種類、劑量與腎功能侵害的程度相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)造影劑量≤30 mL時，急性CAN發(fā)生率為26%；而造影劑量＞30 mL時，急性CAN發(fā)生率為79%。造影劑每增加5 mL，CAN的危險就增加65%。Katholi在研究中發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈造影患者的對照研究，低滲非離子型造影劑對腎功能正常和輕度腎功能減退患者仍然有較小腎毒性[11]。我院統(tǒng)計冠脈介入的100例患者中，無一例發(fā)生CAN。

1.2 CAN的可能危險因素

一般認為，CAN相關(guān)的可能危險因素有：高齡患者，主要因為腎單位減少加之腎血流量的降低，腎小球濾過率（GFR）隨年齡也下降，導(dǎo)致該病發(fā)病率增高；糖尿病患者但無腎功能損害；蛋白尿（不伴腎病綜合征）；貧血；高尿酸血癥；肝功能異常；高血壓；接受腎移植者；性別是否為危險因素，研究尚不多。2008年發(fā)表在AJC的研究入選了13 127例患者，按年齡和性別分為四組，與男性相比，女性組在65～79歲組和≥80歲組，CAN的發(fā)生率較高，而在年齡小的兩組未發(fā)現(xiàn)這種差異，由此得出結(jié)論，老年女性是CAN的危險因素。

2 CAN的發(fā)生機制

造影劑導(dǎo)致的急性腎功能損傷機制包括對腎小管上皮細胞的直接毒性及腎髓質(zhì)缺血。造影劑直接細胞毒性的證據(jù)是，用造影劑后腎組織呈現(xiàn)腎小管上皮細胞的侵害，臨床有糖尿、酶尿。動物實驗發(fā)現(xiàn)，靜脈注射造影劑后，尿酶排出增加，尿鈉排泄分數(shù)也增加。電鏡可觀察到近端腎小管上皮細胞空泡變性改變，支持造影劑對近端腎小管直接毒性。造影劑的特征、離子型和伴有低氧對細胞侵害的程度都是很重要的。注入造影劑導(dǎo)致腎臟血液動力學(xué)雙向轉(zhuǎn)變，初起時血流增加，以后持久腎血流削減。造影劑可能導(dǎo)致髓質(zhì)缺血。除此之外，患者有內(nèi)皮細胞功能障礙，例如糖尿病、動脈粥樣硬化和高血壓增加了患者對造影劑的敏銳性。

3 CAN的預(yù)防與治療

CAN的預(yù)防和治療也是臨床難點之一，目前采用的方法較多，但仍然存在很多不足，具體方法有水化，通過造影劑的選擇和相關(guān)藥物的應(yīng)用來達到預(yù)防和治療效果，具體如下：

3.1 水化

水化通過滲透性利尿作用，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，是目前被臨床接受最廣的預(yù)防CAN發(fā)生的治療方法。當(dāng)患者血容量不足時，造影劑毒性會大量增加，臨床通過靜脈補液可有效預(yù)防CAN引起的腎臟功能降低和形態(tài)學(xué)變化。但此方法并不能完全避免CAN的發(fā)生，尤其是高?；颊?。

3.2 造影劑的選擇

非離子型、低滲及等滲造影劑等可相對提供更高質(zhì)量的影像和更小的腎毒性，但其也存在一定腎毒性。以往研究證實，高滲和低滲造影劑對于不存在致CAN危險因素的患者，其腎毒性相近。一項包括1 196例糖尿病腎病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，高危人群中高滲造影劑組CAN發(fā)病率為27%，而低滲造影劑組為12%，但低滲和高滲造影劑對腎功能正常患者中（伴或不伴糖尿?。┗颊叩腃AN發(fā)病率無明顯差異。

為降低該病發(fā)生率另通過減少造影劑使用劑量，一般來說用量＜2 mL/kg相對安全，但造影劑量與CAN發(fā)病率之間并非呈線性關(guān)系，可能為一種閾值關(guān)系，即使僅20～30 mL，仍有發(fā)生CAN的可能。根據(jù)Cigarroa經(jīng)典計算公式：[5 mL×體重（kg）]/Cr（mg/dL），1 次最大用量最好＜300 mL。

3.3 相關(guān)藥物的應(yīng)用

相關(guān)藥物的應(yīng)用主要有腺苷受體抑制劑、非諾多泮、多巴胺N-乙酰半胱氨酸（NAC）、鈣離子拮抗劑（CCB）、他汀類和其他藥物。

腺苷是腎臟縮血管物質(zhì)，參與CAN的發(fā)生。但對其是否能有效減輕CAN的發(fā)生和表現(xiàn)存在爭論。早期研究表明作為腺苷受體抑制劑的茶堿可導(dǎo)致造影劑后GFR和Cr的下降，但最新研究發(fā)現(xiàn)存在爭論，茶堿在預(yù)防CAN有明顯效果有待考證。非諾多泮是DA-1 受體激動劑，可致腎臟血管的舒張，該藥在預(yù)防CAN方面也存在爭論。多中心隨機雙盲的對照試驗和隨機試驗也未發(fā)現(xiàn)非諾多泮組的腎臟保護作用優(yōu)于對照組。 0.5～2 μg/（kg·min）劑量的多巴胺引起腎臟舒血管作用、增加腎血流量、GFR及尿鈉排泄率并激動β受體的正性肌力作用。但該藥對CAN的療效依舊缺乏依據(jù)，最新研究發(fā)現(xiàn)，對腎功能不全患者CAN干預(yù)試驗中并未發(fā)現(xiàn)小劑量多巴胺優(yōu)于單獨靜脈注入鹽水。

近年來，NAC對CAN的預(yù)防作用逐漸引起廣大學(xué)者重視。其作用機制可能有：①NAC可促進發(fā)揮抗氧化作用的谷光甘肽合成；②NAC的直接抗氧化作用；③通過一氧化氮NAC可引起血管舒張作用。近年來，對此的相關(guān)研究依舊存在爭論，目前還無法肯定NAC對CAN作用。CCB對腎臟血管的舒張和尿鈉排泄作用。研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平可改善高滲造影劑所致腎臟血流動力學(xué)變化。但對于硝苯地平的作用效果還需要循證醫(yī)學(xué)的更多證據(jù)來證實。

2004年Attallah回顧性分析了1 002例患者行冠脈血管成形術(shù)后的情況，所有患者基線Scr≥1.5 mg/dL，并且院外未服用他汀類藥物。250例術(shù)前24～72 h開始他汀治療，752例未用他汀，術(shù)后是否用他汀未提供。術(shù)后監(jiān)測腎功7 d，與非他汀組相比，他汀組術(shù)后Scr更低，住院時間更短，急性腎衰竭發(fā)生率更低。此研究提示，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）前，短期他汀結(jié)合水化治療可減少造影劑引起的CAN。2008年發(fā)表的國內(nèi)一項回顧性研究，入選279例初發(fā)急性心肌梗死患者，其中56例入院前長期服用他汀的患者，PCI術(shù)后CAN的發(fā)生率較未服用者低，提示了他汀類在急性心肌梗死圍術(shù)期的腎臟保護作用。但2008年發(fā)表的關(guān)于術(shù)前短期服用他汀預(yù)防CAN的多中心、隨機對照研究，兩組未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。盡管未發(fā)現(xiàn)術(shù)前短期他汀治療能改善腎功能，仍提示阿托伐他汀術(shù)前2～3 d給藥可能具有減輕炎癥、改善術(shù)后一過性微量蛋白尿及防止GFR降低的作用。其他還包括有內(nèi)皮素受體抑制劑、L-精氨酸、預(yù)防性透析、前列腺素E1、利尿劑等[12-15]。

4 小結(jié)

隨著對CAN的相關(guān)危險因素和發(fā)病機制的深入研究，臨床對于CAN已經(jīng)有了較深入的了解。但其預(yù)防和治療依然是臨床工作的一大難點，目前水化是唯一作為預(yù)防CAN發(fā)生的方法，并得到廣大臨床工作者的認可，但臨床對已經(jīng)發(fā)生的CAN無有效治療對策。相信隨著對CAN發(fā)病機制的認識加深，大量后續(xù)的研究和相關(guān)臨床實驗的進行，能夠達到有效預(yù)防和治療CAN。

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