保明芳 朱榆紅 李 燕

昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101

神經(jīng)病學(xué)課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

保明芳 朱榆紅 李 燕

昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101

神經(jīng)病學(xué)是醫(yī)學(xué)生公認(rèn)的比較難學(xué)的一門臨床課程，其概念多、邏輯性強(qiáng)，給神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)帶來一定的困難，筆者在長期的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，以供大家參考。

神經(jīng)病學(xué)；課堂教學(xué)；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；邏輯性

神經(jīng)病學(xué)一直以來都被醫(yī)學(xué)生們公認(rèn)為是比較難學(xué)的一門臨床課程，它概念多，邏輯性強(qiáng)，與其他專業(yè)相似的地方少，而自己獨(dú)特的地方卻比較多。由于在學(xué)習(xí)的過程中牽涉到大量的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、生化等專業(yè)知識，因此給神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)帶來了一定的困難。由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，理解和記憶都比較難，因此許多學(xué)生還未正式開始學(xué)習(xí)就產(chǎn)生了畏難情緒，嚴(yán)重地影響了神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)。筆者在長期的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)加以整理如下，以供大家參考。

1 熟悉大綱、突出重點(diǎn)、講透難點(diǎn)

每一位教師在講授大課之前要先明確教學(xué)對象、人數(shù)、學(xué)時。然后再根據(jù)教學(xué)大綱認(rèn)真?zhèn)湔n，熟練掌握所講內(nèi)容。根據(jù)學(xué)生的具體情況，對每次教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)要適當(dāng)調(diào)整，做到心中有數(shù)。在講授的時候一定要做到概念清晰、用詞準(zhǔn)確、層次分明，條理清楚，重點(diǎn)突出[1]。重點(diǎn)內(nèi)容一定要講深、講透，不僅體現(xiàn)在所花的時間多，還可以通過語氣的變化和提問的方式強(qiáng)調(diào)，也可以留一些思考題和（或）典型病例，讓學(xué)生課后分析、討論，這樣可以讓他們學(xué)得更積極、主動。通過加深他們的印象，從而達(dá)到搞懂難點(diǎn)，記住重點(diǎn)的目的。

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)難點(diǎn)很多，重點(diǎn)內(nèi)容也很多，涉及許多基礎(chǔ)知識如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)等，這么枯燥的東西怎樣才能讓學(xué)生既愿意學(xué)又容易記？對于教師而言，從書本到課堂，并不是知識的簡單堆積，而必須是深刻領(lǐng)會后的心得加上臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。這就要求每一位教師必須具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為，每一節(jié)課都應(yīng)該有一個重點(diǎn)，每一個教師都要講出自己的特點(diǎn)。比如總論在講十二對顱神經(jīng)時，傳導(dǎo)通路的復(fù)習(xí)很重要，一定要講清楚，而且要注意歸納、總結(jié)。比如：中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別，中樞性面、舌癱與周圍性面、舌癱的鑒別，真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別，雖然內(nèi)容不同，但歸根到底還是上、下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓的鑒別，鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)是要讓學(xué)生知道上、下運(yùn)動神經(jīng)元各包括些什么結(jié)構(gòu)，受損后會出現(xiàn)什么表現(xiàn)，然后再通過列表的形式加以鑒別，這樣理解后的記憶就會記得更牢固。作為教師首先自己必須十分清楚學(xué)生在哪些方面容易混淆，這樣在教學(xué)時才能有的放矢，把難點(diǎn)講清楚。在總論教學(xué)時解剖通路的復(fù)習(xí)是講好一堂課的必備條件。許多內(nèi)容我們在總論部分講授的時候可能學(xué)生并不能立即記住，但如果在各論的講解時再通過提問的方式加以強(qiáng)調(diào)，這樣就會加深學(xué)生的印象，對知識點(diǎn)的記憶也就更牢靠。通過前后配合、聯(lián)系，達(dá)到溫故知新的目的，起到強(qiáng)化記憶的作用，這樣學(xué)生學(xué)習(xí)起來就會輕松許多。在病因?qū)W分類時我們講了共有十一類病因，其實(shí)有九種是與內(nèi)科學(xué)相同的，唯一不同的有兩種，一種是脫髓鞘疾病，另一種是變性疾病。在緒論部分講的時候?qū)W生還沒有真實(shí)的感受，很難記住，但如果我們在各論的講授時再提出來，課程結(jié)束時再總結(jié)一下，同學(xué)們就會恍然大悟，而且能很快就記住，這就是教學(xué)中前后聯(lián)系，相互呼應(yīng)的效果。

2 采用案例式教學(xué)方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣

典型的人物或事件會讓人記憶猶新，難以忘懷。一堂課的好壞，導(dǎo)課是關(guān)鍵，怎樣才能導(dǎo)好課呢？筆者的經(jīng)驗(yàn)是可以選擇一些經(jīng)典的案例，最好是一些名人或經(jīng)典的事件，也可以是自己親身經(jīng)歷的一些典型案例或者是大家都比較關(guān)注的某個人或某件事。典型的案例可以給人留下深刻的印象，而親身經(jīng)歷的事件就更容易發(fā)揮。由于貼近現(xiàn)實(shí)生活，因此它不僅可以提高大家的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，同時還能加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的記憶。結(jié)合病例在課堂上展開討論，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的邏輯思維能力，同時還調(diào)動了他們學(xué)習(xí)的積極性，這樣就可以變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。此外學(xué)生能參與到教學(xué)的過程中來，也可以培養(yǎng)他們分析問題和解決問題的能力，使其對專業(yè)知識的掌握也更全面、更牢固。

3 語言流暢，講解生動、形象

作為教師應(yīng)具備良好的口頭表達(dá)能力，因?yàn)榻虒W(xué)過程中知識和信息的傳遞都需要語言進(jìn)行交流，因此，在課堂教學(xué)中授課教師應(yīng)該做到普通話標(biāo)準(zhǔn)，語言清晰、流暢。表達(dá)既要通俗易懂又要遵循醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性。通常學(xué)生們不希望老師在講課時照本宣科，而希望老師用通俗易懂的語言，像順口溜以及一些經(jīng)典的話語可讓大家記住枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容。另外，老師詼諧的語言、生動幽默的表現(xiàn)形式、親身經(jīng)歷等都會是同學(xué)感興趣的話題。在教學(xué)中應(yīng)注意張弛有度，任何輔助手段都必須緊緊圍繞教學(xué)大綱，突出重點(diǎn)。如果鋪開的過度，就會使你的整個教學(xué)過程沒有重點(diǎn)，所以要把握好“度”。某些疾病我們可結(jié)合該病特有的表現(xiàn)，采用一些肢體語言，結(jié)合某些道具，讓我們的教學(xué)更生動、更形象，這樣可以給學(xué)生留下深刻的印象，加深他們的理解和記憶。如帕金森病患者的慌張步態(tài)，特殊姿勢、“搓藥丸樣”震顫及肌病患者的“肌病步態(tài)”，我們都可以在課堂教學(xué)中予以模仿。因?yàn)閹в斜硌菪再|(zhì)的肢體語言留給人們的印象會更深，這樣學(xué)到的知識就更容易記住。

面癱時為什么癱瘓側(cè)的口角是下垂的，原因是雙側(cè)面肌的用力方向是向上、向外，正常時由于兩側(cè)的力量相等，向外的力量相互抵消，所以，口角無歪斜，鼻唇溝也是對稱的。當(dāng)一側(cè)面肌發(fā)生癱瘓時，癱瘓側(cè)的力量減弱，而對側(cè)的力量就相對增強(qiáng)，因此患者的表現(xiàn)是：患側(cè)的口角下垂，鼻唇溝變淺。再舉一個例子：真性球麻痹時為什么懸壅垂偏向健側(cè)，原因是軟腭及懸壅垂正常時在咽部的位置就像一個吊環(huán)運(yùn)動員，軟腭就好比他的雙手，將懸壅垂高高地吊于咽部正中，當(dāng)一側(cè)的力量減弱時就會被正常的一側(cè)拉過去，所以懸壅垂總是偏向健側(cè)（癱瘓的對側(cè)）。

4 突出重點(diǎn)與難點(diǎn)

重點(diǎn)是教學(xué)內(nèi)容的主要矛盾，難點(diǎn)是掌握的障礙和卡關(guān)。講的越是面面俱到，重點(diǎn)就不突出，難點(diǎn)也就講不透，學(xué)生的印象就越模糊。如果一堂課既能把難點(diǎn)講透又能重點(diǎn)突出，那學(xué)生就能理解透徹，就會事半功倍[2]。視神經(jīng)受損時出現(xiàn)的視野缺損一直以來都是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，要講好這一內(nèi)容就應(yīng)該結(jié)合視覺傳導(dǎo)通路，在講解時注意：（1）突出“兩個交叉”。第一個交叉是光線進(jìn)入視網(wǎng)膜時，即左側(cè)的視網(wǎng)膜感受右側(cè)的光線，右側(cè)的視網(wǎng)膜感受左側(cè)的光線。第二個交叉是在視交叉處鼻側(cè)纖維交叉，而顳側(cè)纖維不交叉。（2）注意歸納與總結(jié)。視交叉以后各部位受損都表現(xiàn)為同向性偏盲或象限盲。在象限盲中的表現(xiàn)與受損的結(jié)構(gòu)相反：視輻射上部下1/4象限盲，見于頂葉病變；視輻射下部上1/4象限盲，見于顳葉病變。

各論的講解與總論不同，當(dāng)我們講到具體的疾病時，應(yīng)突出該病的特點(diǎn)。如重癥肌無力，我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的一個是肌無力，一個是重癥。肌無力是患者的主要癥狀及體征，臨床上可以表現(xiàn)為眼肌無力，也可以是全身無力，特點(diǎn)是“病態(tài)疲勞”；那“重癥”的意思是什么？讓學(xué)生開動腦筋去想，之后告訴大家?！爸匕Y”的意思就是患者在疾病的發(fā)展過程中會出現(xiàn)病情的加重，也就是各種類型的肌無力危象，這些都是一些嚴(yán)重的事件，都可能危及患者的生命，所以這個病才叫做重癥肌無力。緊接著再去講危象的分類，各種危象的發(fā)生原因，臨床上怎樣進(jìn)行鑒別及治療。

又如講脊髓疾病時一定要講清楚運(yùn)動系統(tǒng)及感覺系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路，他們的纖維在哪里交叉。這樣當(dāng)講到脊髓半切綜合征時不同節(jié)段的損傷為什么表現(xiàn)會不一樣時學(xué)生也就能理解了，而且還可以讓他們根據(jù)傳導(dǎo)通路，自己推斷不同部位損害時的表現(xiàn)，這樣學(xué)下來就比較靈活，避免了一味地死記硬背，記得也就牢靠。

5 充分應(yīng)用多媒體等教學(xué)輔助設(shè)備

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，依靠信息技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)代教學(xué)手段也將在神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中發(fā)揮更大的作用，如網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、虛擬現(xiàn)代技術(shù)、多媒體技術(shù)等，使教與學(xué)向全時空、遠(yuǎn)距離和大容量方向發(fā)展，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力[3]。我們在教學(xué)過程中也應(yīng)該充分應(yīng)用多媒體的音響及動畫效果，讓我們的課件更生動，更逼真，能讓學(xué)生產(chǎn)生濃厚的興趣，從而達(dá)到易學(xué)、易記的效果。以前的許多臨床表現(xiàn)只能靠老師用語言描述，少部分可以模仿，這就缺乏生動性或準(zhǔn)確性，今天有了多媒體，我們可以把許多典型表現(xiàn)展現(xiàn)給同學(xué)，如各種步態(tài)、面容，特殊的一些體征如靜止性震顫、舞蹈樣動作、中樞性及周圍性面癱、舌癱的不同，動眼神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)麻痹等各種類型的眼肌麻痹。此外癲癇發(fā)作時的各種表現(xiàn)，如果有同步錄像腦電圖的演示癲癇大發(fā)作、失神發(fā)作，局限性運(yùn)動性發(fā)作、復(fù)雜運(yùn)動性發(fā)作、自動癥等典型的發(fā)作形式會給學(xué)生很深刻的印象。

在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程中，由于涉及復(fù)雜的神經(jīng)解剖知識，理解起來顯得困難，并且有很多復(fù)雜的解剖關(guān)系講起來比較抽象，單憑教師用語言描述難以表達(dá)清楚，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識。應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)可以用生動豐富的圖像替代枯燥的文字描述，用大量視聽信息、高科技手段來沖擊學(xué)生的思維興奮點(diǎn)，通過圖形、圖像、三維動畫使教學(xué)內(nèi)容表現(xiàn)得豐富多彩、形象生動，改變了傳統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)模式。例如在講授神經(jīng)傳導(dǎo)通路一節(jié)時，利用Flash技術(shù)，結(jié)合二維、三維動畫，在有限的授課時間內(nèi)形象、生動地提供各種傳導(dǎo)束在腦和脊髓中的位置關(guān)系圖，包括冠狀面觀、矢狀面觀及感覺傳導(dǎo)束與運(yùn)動傳導(dǎo)束位置關(guān)系對比圖，從不同角度、不同視點(diǎn)對神經(jīng)系統(tǒng)解剖關(guān)系進(jìn)行清晰、準(zhǔn)確的展示，使學(xué)生能隨模型的轉(zhuǎn)動從不同角度了解各種傳導(dǎo)束間的解剖關(guān)系，從而更容易建立各種結(jié)構(gòu)的空間定位概念。這些優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)教學(xué)中有限的、內(nèi)容固定的平面掛圖、模型等教具都無法相比的。這種圖文并茂的授課方式增加了教學(xué)的直觀性和生動性，大大激發(fā)了學(xué)生的求知欲，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍了課堂氣氛[4]。

6 板書的藝術(shù)

現(xiàn)在由于有了多媒體教學(xué)，使我們的課堂講授變得更加輕松，在此背景下，許多年輕的教師就會忘記教師手中還有一樣寶貝——粉筆。

傳統(tǒng)的板書雖然速度慢，但是它也有自己的優(yōu)點(diǎn)，它可以任意寫、任意畫、任意擦。隨著教學(xué)對象的更換，其教學(xué)過程中遇到的問題也不一定相同，電子課件不可能做到每節(jié)課更改，但板書就比較靈活。因此無論用它列表還是畫圖，或者是畫龍點(diǎn)睛的幾個字也好，也就可以更有針對性。板書只要安排得合理，就能夠把整堂課的教學(xué)重點(diǎn)用簡單的幾個字表現(xiàn)和概括起來，讓學(xué)生下課后閉上眼睛都能回憶起來，不像多媒體一樣雖然快捷、方便，但由于速度過快，放完就過去了，上課時覺得新鮮，而下課后卻什么也想不起來。如果在教學(xué)過程中把多媒體與板書巧妙地結(jié)合起來應(yīng)用，對于提高教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。

7 充分調(diào)動學(xué)生的積極性

在課堂教學(xué)中要注意適時提問，這一方面可以引起學(xué)生的警覺，其次還可以了解學(xué)生對知識點(diǎn)掌握的情況，最為重要的是如果學(xué)生回答問題時得到老師的表揚(yáng)和贊賞，這會提高他（她）的學(xué)習(xí)積極性，使他們從被動式的學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，這樣學(xué)生也就會自覺、不自覺地進(jìn)入到教學(xué)的過程中去。有了學(xué)生的主動參與，教學(xué)也就變得其樂無窮，學(xué)生在這個過程中掌握了知識，教師也在這個過程中收獲了自信。通過彼此的交流可以獲得許多重要的信息，比如哪個問題講得不清楚，哪個問題同學(xué)們沒搞清楚為什么，他們最關(guān)心的問題是什么等等。

8 注意歸納與總結(jié)

在總論的講解過程中，許多同學(xué)總是記不住中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別，而這又恰恰是學(xué)習(xí)和考試的重點(diǎn)，怎樣解決這一突出矛盾呢？實(shí)際上還得從最基本的問題開始。關(guān)鍵是兩個問題：一是腦神經(jīng)運(yùn)動核屬于下運(yùn)動神經(jīng)元受損后均表現(xiàn)為同側(cè)周圍性癱瘓；二是十二對神經(jīng)運(yùn)動核中有一對半是受單側(cè)的皮質(zhì)腦干束支配，其余均為雙側(cè)支配。而皮質(zhì)腦干束為錐體束的組成部分之一，屬于上運(yùn)動神經(jīng)元系統(tǒng)，受損后表現(xiàn)為中樞性癱瘓。而顱神經(jīng)及其運(yùn)動核為下運(yùn)動神經(jīng)元系統(tǒng)，受損后表現(xiàn)為周圍性癱瘓。一對半中的“一對”是指舌下神經(jīng)運(yùn)動核；“半對”指的是面神經(jīng)運(yùn)動核的下半部分。因此，在臨床上只要有一側(cè)的錐體束受損就可以出現(xiàn)病灶對側(cè)的中樞性面、舌癱。但如果病變直接侵犯顱神經(jīng)運(yùn)動核或顱神經(jīng)本身，則表現(xiàn)為周圍性癱瘓。中樞性癱瘓都是在病灶對側(cè)；而周圍性癱瘓都在病變同側(cè)。由于舌下神經(jīng)核的下半部分和面神經(jīng)運(yùn)動只接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，故中樞性面癱為對側(cè)眼裂以下下半部面癱，而周圍性面癱為病變同側(cè)整個半側(cè)面部（包括眼裂以上及以下）的面肌均癱瘓。

在各論的講授時，要抓住每個疾病的特點(diǎn)，比如講脊髓病時就必須把運(yùn)動系統(tǒng)和感覺系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路講透，這樣無論是脊髓半切，還是橫貫，都能輕松容易地推斷出受損時的表現(xiàn)。而腦血管疾病的重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)，鑒別及治療，則要抓住發(fā)病的特點(diǎn)如：起病時患者的狀況、誘因、病情進(jìn)展情況，局灶體征和有無全腦癥狀等等。講治療時，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)與疾病的病理以及生化改變緊密相連。如神經(jīng)科許多疾病的發(fā)生都與免疫異常有關(guān)系，許多疾病的改變都為非特異性的炎性改變，在治療時均首選激素，因?yàn)樗蟹翘禺愋缘目寡缀驼{(diào)節(jié)免疫的作用。激素在神經(jīng)科中許多疾病都會用到，到底有哪些疾病可以用呢，怎么用，此時回憶一下我們所學(xué)過的疾病中，周圍神經(jīng)病中常用到激素的有：面神經(jīng)炎、吉蘭-巴雷綜合征（GBS）；脊髓病中有：急性脊髓炎；脫髓鞘疾病中有：多發(fā)性硬化，視神經(jīng)脊髓炎；神經(jīng)肌肉疾病中有：重癥肌無力等。這些疾病都可以選擇激素，但所用的藥物及方法可不一樣。輕癥患者或鞏固維持治療者多采用口服給藥（多用醋酸潑尼松）；病情急、癥狀重的患者，尤其是急性發(fā)病的重癥患者多采用靜脈給藥的方法，常用藥物有地塞米松；更嚴(yán)重的時候如某些危象、或重癥患者還可以給予甲基潑尼松龍沖擊。有些患者可給予椎管給藥，如脊髓型的多發(fā)性硬化；危重癥患者或靜脈滴注效果不佳者可采用激素沖擊療法，多采用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注沖擊，之后再給予地塞米松靜脈滴注或醋酸潑尼松口服維持?？梢园盐覀儗W(xué)過的病種歸納在一起，總結(jié)性的講解。如缺血性腦卒中和出血性腦卒中的治療原則相同的是什么，不同的又是什么。

每一次教學(xué)過程對授課教師來說都是一種鍛煉，也是對自己教學(xué)工作的檢驗(yàn)。每經(jīng)歷一次教學(xué)的歷練，都會有許多的收獲和感慨。要珍惜和把握好每一次機(jī)會，最好是每堂課后都總結(jié)一下，哪些地方講得好，哪些地方還不足，應(yīng)該如何改進(jìn)，這樣日積月累，收獲會更大。還應(yīng)該把每次同學(xué)們提出的問題加以整理，找出解決的辦法。多聽一聽同事的講課，取長補(bǔ)短，不斷提高自己的教學(xué)水平。

總之，臺上一分鐘，臺下十年功。講臺就象一個舞臺，每個教師如何教好一門課，就像一個演員如何從普普通通的群眾演員發(fā)展成為名演員，需要扎實(shí)的基本功，需要時間的磨練及前輩、同行的指導(dǎo)，只有堅(jiān)持不懈地努力，才能獲得豐碩的成果。

[1]何英，王東武，鄭健.神經(jīng)病學(xué)教學(xué)探討[J].醫(yī)學(xué)文選，2000，19（增刊）：113.

[2]韓錕，賈寧，閔連秋.神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（10）：83-84.

[3]秦超，莫雪安，羅杰峰.創(chuàng)新思維在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的作用探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21：207.

[4]楊琴，楊軍，秦新月，等.神經(jīng)病學(xué)課堂教學(xué)的幾點(diǎn)體會[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，12（2）：1558-1559.

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1674-4721（2012）03（a）-0126-03

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