范竹青 裴 音 陳 杰 楊 婧 張 捷

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院針灸科，北京 100045；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院身心醫(yī)學(xué)科，北京 100010

抑郁癥是一種高發(fā)病率，高致殘率，高自殺率的疾病，在許多國家患病率逐年上升，已成為世界各國疾病負擔(dān)的主要原因之一。目前，抑郁癥的治療中不僅存在治療率低、漏診率高等問題，其依從性差的問題也越來越得到人們的關(guān)注。有報道指出其誤診和漏診高達45%[1]，大約50%經(jīng)過診斷的患者會接受適當(dāng)?shù)目挂钟糁委焄2-3]，在接受治療的患者中依從性差者約占60%[4-5]。治療依從性與抑郁癥的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，服藥依從性為影響復(fù)發(fā)的重要因素。國外許多研究表明[6-12]通過疾病管理可以提高治療依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究以中醫(yī)“治未病”思想為核心，觀察適宜我國國情的抑郁癥中醫(yī)特色疾病管理模式對抑郁癥患者治療依從性及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年5月～2010年8月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科抑郁專臺就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的60例抑郁癥患者，根據(jù)就診電腦號利用隨機數(shù)字表，按1∶1的比例隨機分為管理組（30例）和對照組（30例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第十版（ICD-10）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②年齡18～75歲；③24項漢密爾頓抑郁量表總分（HAMD）≥17分；④本次發(fā)作病程2～24周；⑤患者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進行言語交流者；②有嚴(yán)重自殺風(fēng)險的患者；③有癡呆病史者；④既往或目前診斷雙向情感障礙者；⑤既往有明確精神病史或伴有精神病性癥狀者；⑥既往有物質(zhì)依賴病史，包括煙、酒依賴者；⑦孕婦或哺乳期婦女。脫落標(biāo)準(zhǔn)：觀察超過1個月隨訪不到的患者；沒有按照中醫(yī)特色管理方案執(zhí)行者（記錄脫落原因）。

1.1.1 中醫(yī)特色疾病管理組

管理組30例患者接受為期24周的中醫(yī)特色疾病管理，其中男 6 例（20%），女 24 例（80%）；年齡 22～72歲，平均（46.47±14.03）歲；受教育時間 6～23 年，平均（13.17±3.87）年；病程 1～6 個月，平均（3.77±1.72）個月；HAMD 總分 17～35 分，平均分為（27.03±5.42）分。

1.1.2 對照組

對照組30例患者接受為期24周常規(guī)診療模式下的綜合治療，其中男 8例（26.7%），女 22例（73.3%）；年齡 24～72 歲，平均（44.33±13.35）歲；受教育時間 6～19 年，平均（13.97±3.60）年；病程 1～6 個月，平均（3.37±1.61）個月；HAMD總分 19～35 分，平均分為（27.13±4.89）分。

兩組患者年齡、病程、受教育時間、性別比例、病情嚴(yán)重程度的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方案

1.2.1 中醫(yī)特色疾病管理組

1.2.1.1 團隊組成 ①抑郁專臺門診醫(yī)生：負責(zé)按照中國抑郁癥治療指南為患者提供治療，根據(jù)抑郁專臺抑郁癥診療常規(guī)進行針灸治療，為患者及家屬定期提供抑郁癥相關(guān)知識（以系列講座、短信形式進行宣教），對患者定期復(fù)診。②研究者：負責(zé)協(xié)助臨床醫(yī)生與患者建立聯(lián)系；定期對患者進行半定式訪談及量表評估；定期與患者進行電話聯(lián)系及信息發(fā)送。③聯(lián)絡(luò)會診醫(yī)生：負責(zé)疑難病例會診，為診斷治療方案提供咨詢。

1.2.1.2 中醫(yī)特色疾病管理模式 ①抑郁癥中醫(yī)特色教育。系列講座每4周進行1次，共6次，每次講座60 min。6次講座題目如下：如何趕走你的抑郁、中醫(yī)特色治療幫你戰(zhàn)勝抑郁和焦慮、情緒調(diào)節(jié)三部曲、護理抑郁患者的三大法寶、情志病的穴位按摩、學(xué)會應(yīng)對壓力、預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。中醫(yī)特色疾病管理短信每周1次，共24次。抑郁癥中醫(yī)特色管理手冊：隨講座發(fā)放相關(guān)內(nèi)容的抑郁癥中醫(yī)特色管理手冊以便自我管理。②綜合治療。西醫(yī)治療方案：根據(jù)抑郁障礙防治指南選擇抗抑郁藥物[14]。中醫(yī)治療方案：根據(jù)我院抑郁專臺抑郁癥診療常規(guī)進行治療。（根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁病》進行辨證治療。根據(jù)患者病情緩解程度調(diào)整藥物用量及針灸治療方案。③管理流程。第1～8周：患者每2周復(fù)診1次；第9～24周：患者每4周復(fù)診1次，或根據(jù)病情需要復(fù)診。

1.2.2 對照組

醫(yī)生按常規(guī)診療模式為患者提供綜合治療：西醫(yī)治療方案——根據(jù)抑郁障礙防治指南選擇抗抑郁藥物[14]；中醫(yī)治療方案——根據(jù)我院抑郁專臺抑郁癥診療常規(guī)進行治療。

1.3 觀察方法

觀察周期為24周。入組后由研究員進行每4周1次依從性情況評估。

1.4 觀察指標(biāo)

治療依從性：以自制問卷形式調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)診次數(shù)及治療時間比較

管理組復(fù)診次數(shù)及治療時間均較對照組多，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組復(fù)診次數(shù)及治療時間比較（±s）

表1 兩組復(fù)診次數(shù)及治療時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.01

組別 復(fù)診次數(shù)（次） 治療時間（周）管理組（n=30）對照組（n=30）8.83±1.17*6.07±2.29 24.00±6.02*17.53±5.14

2.2 兩組患者服藥依從性比較

管理組30例患者均按照醫(yī)生建議進行系統(tǒng)治療，服用藥物無停服情況、無自行減藥情況，有個別患者出現(xiàn)漏服情況（漏服藥物<3 d），均在短信互動、參加講座及復(fù)診時得到糾正。

對照組30例患者在第0～4周中，15例按照醫(yī)生建議按時按量服藥；4例因藥物不良反應(yīng)減藥；7例因服藥初期出現(xiàn)不良反應(yīng)而停藥，但復(fù)診后又服藥；4例出現(xiàn)漏服情況。第5～8周，20例按照醫(yī)生建議服藥；3例因癥狀好轉(zhuǎn)出現(xiàn)停藥情況，但復(fù)診后又服藥；7例出現(xiàn)漏服情況。第9～12周，18例按照醫(yī)生建議服藥；6例因癥狀改善出現(xiàn)減量服用情況；3例癥狀好轉(zhuǎn)出現(xiàn)停藥情況，其中2例停藥后未再服藥、未再就診只接受電話評估，另1例因癥狀反復(fù)再服藥物；3例出現(xiàn)漏服情況。第13～16周，18例按照醫(yī)生建議服藥；3例隨著癥狀變化自行減藥；5例癥狀好轉(zhuǎn)停藥，其中4例停藥后未再服藥、未再就診只接受電話評估，另1例因擔(dān)心復(fù)發(fā)再服藥物；4例出現(xiàn)漏服情況。第17～20周，15例按照醫(yī)生建議服藥，3例自行減藥；7例隨著病情改善停藥，其中6例停藥后未再服藥、未再就診只接受電話評估，1例因癥狀反復(fù)再服藥物；5例出現(xiàn)漏服情況。第21～24周，13例按時服藥，5例自行減藥，10例隨病情好轉(zhuǎn)自行停藥且未再服藥，2例出現(xiàn)漏服情況。經(jīng)統(tǒng)計分析，在24周的觀察時間里，管理組按照醫(yī)生建議服藥例數(shù)均較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或 P<0.01）。 見表2。

表2 兩組患者服藥依從性比較[n（%）]

2.3 兩組患者接受針灸治療依從性比較

管理組及對照組60例患者均接受了針灸治療，管理組30例患者在前8周均按規(guī)定接受至少3次/周的針灸治療。對照組30例患者在前4周有20例接受至少3次/周的針灸治療，另10例患者每周針灸治療次數(shù)少于3次；在5～8周有15例患者接受至少3次/周的針灸治療，10例患者每周針灸治療次數(shù)少于3次，5例患者因時間限制及病情好轉(zhuǎn)等原因停止針灸治療。經(jīng)統(tǒng)計分析，管理組在前8周按要求完成針灸治療的例數(shù)較對照組多，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在9～24周，管理組堅持針灸治療的例數(shù)均多于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者接受針灸治療依從性比較[n（%）]

3 討論

國內(nèi)外許多研究表明，治療依從性與抑郁癥的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，服藥依從性為影響復(fù)發(fā)的重要因素，用藥時間長和劑量充分的患者不易復(fù)發(fā)，反之則易復(fù)發(fā)[15-18]。Altshuler等[19]研究指出，停藥時間越早，復(fù)發(fā)越快。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在服藥依從性方面，對照組不同階段自行減藥、停藥、漏服藥物的發(fā)生率偏高，并且得不到及時糾正；管理組患者未出現(xiàn)自行減藥、停藥的情況，少數(shù)人出現(xiàn)漏服情況但都得到及時糾正。在接受針灸治療方面，前8周干預(yù)中管理組患者均按照建議完成針灸治療，對照組有1/3～1/2的患者未按照醫(yī)生建議進行針灸治療，在9～24周，管理組堅持針灸治療人數(shù)較對照組多。在復(fù)診次數(shù)及堅持治療時間方面，管理組較對照組患者的復(fù)診次數(shù)多，堅持治療的時間長。在24周干預(yù)過程中，管理組30例患者均未出現(xiàn)癥狀反復(fù)的情況，對照組30例患者中有10例患者癥狀反復(fù)。由此可見，對照組較管理組治療依從性較差。中醫(yī)特色疾病管理組在中醫(yī)“治未病”理念的指導(dǎo)下，通過24周的系統(tǒng)管理包括“中醫(yī)特色教育”、“綜合治療”、嚴(yán)格的“管理流程”，進一步加強了醫(yī)患之間的溝通，建立了“醫(yī)患治療聯(lián)盟”，贏得了患者的信任，堅定了患者的治療信心，增加了患者對抑郁癥相關(guān)知識的了解，從而提高了患者的依從性。既往有研究指出，健康教育[20-21]、系統(tǒng)的隨診、“醫(yī)患治療聯(lián)盟”的建立對提高治療依從性、改善治療結(jié)果均有著積極作用[22-23]。因此，中醫(yī)特色疾病管理為抑郁癥患者大大降低了因依從性問題而對抗抑郁療效產(chǎn)生的負面影響，同時提高了患者預(yù)防復(fù)發(fā)的意識。

管理組30例患者在24周的干預(yù)中，參加了6次系列講座，閱讀了24條中醫(yī)特色管理短信，認真學(xué)習(xí)了中醫(yī)特色管理手冊內(nèi)容，對抑郁癥的服藥常識、中醫(yī)治療理念、中醫(yī)治療方法、針灸治療常用穴位及作用均有了較深入的了解，能夠理解和接受所采用的治療方法，并且能夠按照醫(yī)生教給的方法進行自我調(diào)節(jié)，如穴位按摩、飲食調(diào)整及規(guī)律睡眠等，改變了以往患者被動服從醫(yī)生建議的治療模式，使患者主動參與到治療過程中，從而增加了患者治療信心及堅持治療的決心。管理組患者在應(yīng)用抗抑郁藥物同時應(yīng)用了中藥及針灸療法，在治療初期一定程度上減少了抗抑郁藥物所引起的副作用，彌補了抗抑郁藥物起效慢的不足，有利于提高患者對治療的依從性。

由于時間、人力、物力等條件有限，本研究為小樣本研究，僅對抑郁癥患者做了24周的系統(tǒng)管理，未能完成一年、兩年等長期臨床跟蹤，因此對于中醫(yī)特色疾病管理模式減少抑郁癥復(fù)發(fā)方面是否也有作用、有多大作用等問題尚不能提供臨床依據(jù)，今后會在此方面進行更加深入的研究。

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