胡鵬舉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)65例體會

胡鵬舉

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床治療體會。方法 回顧分析本院2009年5月～2011年5月65例LC手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 63例成功完成LC術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖不清，1例出現(xiàn)不可控制的出血。65例均治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，合理選擇病例，同時(shí)提高腹腔鏡操作技術(shù)，開展LC治療膽囊良性疾病安全可靠，為首選方法。

腹腔鏡; 膽囊切除術(shù)

膽囊疾病是普外科常見病，有多種治療方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。2006年全國腔鏡會議已將LC術(shù)列為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將本院2009年5月～2011年5月施行的65例LC手術(shù)病例資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男28例，女37例，年齡20～65歲，其中膽囊結(jié)石27例，膽囊息肉25例，急性膽囊炎11例，慢性萎縮性膽囊炎2例。本組均無肝硬化、糖尿病及高血壓等合并癥，無上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)行四孔法，在臍上或臍下作1.0～1.5 cm切口，氣腹針通過切口建立二氧化碳人工氣腹，腹腔壓力定為1.6～2.0 kPa。劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處作0.5 cm切口，分別穿入Trocar，探查腹腔后，首先解剖膽囊三角，仔細(xì)分離出膽囊管及膽囊動脈，確定膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后離斷膽囊管和膽囊動脈，仔細(xì)將膽囊從膽囊床上剝離，徹底電凝止血，取出膽囊。遇炎癥較重時(shí)，采用吸引頭邊沖洗邊鈍性解剖的方法，術(shù)中滲血較多時(shí)，采用4層20 cm×2 cm紗布壓迫止血，忌盲目電凝止血。根據(jù)手術(shù)野干凈與否決定是否沖洗，選擇性放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

63例成功完成LC術(shù)，成功率為96.9%，手術(shù)時(shí)間25～150 min，出血10 ～80 ml，術(shù)后平均住院 3 d，術(shù)中無膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、腸管損傷等并發(fā)癥。5例因炎癥水腫、創(chuàng)面不清放置腹腔引流管，觀察2～4 d無異常。1例膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖不清，1例出現(xiàn)不可控制的出血，均中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。65例均治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 LC的適應(yīng)證，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除已明確診斷的膽囊癌外，基本與開腹手術(shù)相同［1］。筆者認(rèn)為適應(yīng)證的范圍與手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)水平有關(guān)，大致包括:(1)有癥狀的膽囊結(jié)石;(2)無結(jié)石的急性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作需手術(shù)治療;(3)部分無癥狀的膽囊結(jié)石也要外科治療，如合并糖尿病的膽囊結(jié)石，充滿型膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊萎縮或瓷化膽囊;(4)膽囊息肉樣病變有癥狀者或難定性質(zhì)或有惡變傾向;(5)有癥狀的膽囊膽固醇沉積癥，膽囊腺肌樣增生;(6)膽囊管不全梗阻造成排空時(shí)疼痛。筆者認(rèn)為在LC初期多選擇簡單的膽囊結(jié)石和膽囊良性息肉，有了較多經(jīng)驗(yàn)之后可選作一些有合并癥的膽囊結(jié)石病例，再進(jìn)一步便可作粘連較重的膽囊炎和膽囊結(jié)石，直至膽總管結(jié)石。本組病例遵循了由簡單到復(fù)雜的原則，取得了良好的治療效果。總之，LC是治療急慢性膽囊良性病變的良好術(shù)式，它已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊良性疾病的首選方法和金標(biāo)準(zhǔn)，但無限擴(kuò)大其適應(yīng)證可引起嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。

3.2 手術(shù)副損傷的預(yù)防 LC術(shù)中正確顯露膽囊及膽囊三角，防止膽管及膽囊動脈損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。預(yù)防措施有:(1)充分暴露手術(shù)野，分離膽囊周圍粘連，顯露膽囊及其壺腹后，避免向膽總管方向過多解剖，膽囊三角內(nèi)組織充血水腫，纖維結(jié)締組織增生，應(yīng)小心細(xì)致分離，不可盲目鉗夾;(2)施力適度，不用暴力，不過分牽拉膽囊，過分牽拉易將膽總管當(dāng)膽囊管切斷;(3)正確處理膽囊動脈。通常情況下，膽囊動脈源自肝右動脈，其解剖變異并不少見，還可起自肝固有動脈，肝總動脈，肝左動脈，胃十二指腸動脈，還可有雙膽囊動脈。因此，處理時(shí)應(yīng)辨明其解剖關(guān)系，謹(jǐn)慎切斷。若膽囊血管與膽囊管并行無法分開時(shí)，可與膽囊管一起施夾處理［3，4］;(4)剝離膽囊時(shí)仍要仔細(xì)操作，警惕迷走血管和迷走膽管在膽囊床的出現(xiàn);(5)遇有膽囊三角解剖不清及不可控制的出血等，LC術(shù)無法進(jìn)行果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3.3 引流管的放置問題 LC術(shù)后是否放置腹腔引流，一直存在不同看法。由于膽囊管增粗或炎癥水腫，結(jié)扎線或鈦夾都有脫落的危險(xiǎn)。筆者認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)放寬腹腔引流管的應(yīng)用，這是預(yù)防腹腔積液、膽漏，觀察術(shù)后出血的重要措施。本組病例中5例術(shù)后放置腹腔引流管，2～4 d拔除。

3.4 正確認(rèn)識中轉(zhuǎn)手術(shù) 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是確?；颊甙踩?，減少手術(shù)失誤，減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉。本組2例果斷及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免了嚴(yán)重后果。術(shù)中遇有以下情況需及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù):(1)難以控制的動脈出血;(2)大量靜脈出血難以止血或手術(shù)野顯示不清;(3)發(fā)現(xiàn)或疑有膽管損傷;(4)發(fā)現(xiàn)或疑有腸管損傷;(5)Calot三角或膽囊周圍有堅(jiān)固的瘢痕性粘連，難以分離者;(6)不能辨認(rèn)解剖關(guān)系，或發(fā)現(xiàn)有解剖異常者［5］。正確掌握中轉(zhuǎn)指征，同時(shí)提高腹腔鏡操作技術(shù)，增添先進(jìn)的腹腔鏡操作設(shè)備，可最大限度的保證LC手術(shù)的順利和安全，降低中轉(zhuǎn)率。

［1］劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2003:117.

［2］鄭朝紀(jì)，何小東，肖毅.腹腔鏡膽囊切除經(jīng)驗(yàn)與體會［J］.中華肝膽外科雜志，2001，35:436 －437.

［3］李松林，任作航.膽囊動脈變異與腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(1):12 －14.

［4］仇根存，祁懷玉，趙建華，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(26):126 －127.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:573.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.082

223700江蘇省泗陽縣婦幼保健所

胡鵬舉

2011－12－30)

(本文編輯:梅宏偉)