薛飛 韓延昌

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床分析

薛飛 韓延昌

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)技巧和臨床療效。方法 回顧性分析2004年1月～2011年1月本院為121例急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)成功113例，中轉(zhuǎn)開腹5例，3例術(shù)后黃疸。結(jié)論 選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握手術(shù)技巧，急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療是可行的，值得推廣。

急性膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 手術(shù)技巧

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)隨著技術(shù)發(fā)展和成熟，以創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快和美觀等優(yōu)點(diǎn)被推廣并受到歡迎，適用于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等一般的膽囊切除術(shù)。但急性膽囊炎存在膽囊張力高、質(zhì)脆、組織粘連等因素，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)被列為急性膽囊炎手術(shù)禁忌證。隨著技術(shù)發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，LC治療急性膽囊炎已獲得更多開展，效果明顯［1］。2004年1月～2011年1月本院為121例急性膽囊炎患者行LC術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年1月本院門診和住院治療急性膽囊炎患者121例，其中男51例，女70例;年齡26～73歲，平均(47.6±8.3)歲。其中有膽囊炎病史者64例，急性發(fā)作時(shí)間24 h～5 d，平均39 h。入院時(shí)均有右上腹壓痛和墨菲征(+)，部分患者伴有惡心和嘔吐，無皮膚和鞏膜黃染。體溫35.5℃ ～38℃，血白細(xì)胞增高。B超提示膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)均有結(jié)石，其中多發(fā)膽結(jié)石85例，單發(fā)膽結(jié)石26例，出現(xiàn)膽囊周圍積液23例，膽囊壞疽穿孔3例，肝外膽管無明顯異常，術(shù)后病理證實(shí)為急性膽囊炎。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg，四孔法行腹腔鏡手術(shù)，順行或逆行膽囊切除。膽囊張力高且體積大者用電鉤灼穿膽囊底部，吸出部分膽汁，暴露膽囊三角，無法分離膽囊行逆行切除。粘連不清或與周圍組織粘連，先將粘連和漿膜分離。術(shù)中膽汁外溢采用生理鹽水沖洗，術(shù)后放置引流管3～4 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 術(shù)中出血量18～107 ml，平均出血量為(43.7±6.4)ml。手術(shù)時(shí)間40～131 min，平均手術(shù)時(shí)間為(49.7±16.7)min。住院5～14 d，平均住院時(shí)間(4.8±1.2)d。膽囊切除加膽總管探查 T管引流術(shù)時(shí)間90～190 min，平均 118 min。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 5例因膽囊三角區(qū)粘連無法剝離而中轉(zhuǎn)開腹，3例術(shù)后黃疸，其余均順利出院。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì) 腹腔鏡手術(shù)具有視野廣，可遠(yuǎn)距離操作的特點(diǎn)，無需腹部大切口，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)較少，無明顯術(shù)后瘢痕，符合大部分患者的心理需求。

3.2 急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī) 急性膽囊炎行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要根據(jù)患者的具體病情來確定，往年的經(jīng)驗(yàn)和行LC手術(shù)的患者臨床資料顯示，患者發(fā)病不超過72 h，此時(shí)患者一般膽囊周圍組織充血以炎性水腫為主，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)尚清晰，視野清晰，粘連比較疏松，易于剝離，術(shù)后可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］。對(duì)于發(fā)病超過72 h患者，粘連程度加重并伴隨膽囊壁增厚，炎癥水腫明顯，導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，給行LC手術(shù)帶來一定的困難。對(duì)于這些患者，可以轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，也可以按照患者的意愿，待膽囊炎癥水腫消退再行LC手術(shù)。本組中有5例由于膽囊三角結(jié)構(gòu)不清晰中轉(zhuǎn)開腹，21例膽囊炎癥水腫消退并達(dá)到手術(shù)要求后行LC手術(shù)，效果明顯。綜上所述，急性膽囊炎LC手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合患者病情以及炎癥程度，及時(shí)做出判斷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)技巧

3.3.1 膽囊三角的分離 當(dāng)急性膽囊炎發(fā)生時(shí)，膽囊三角通常出現(xiàn)水腫，此時(shí)要準(zhǔn)確判斷肝十二指腸韌帶走向。如果出現(xiàn)辨認(rèn)不清，可以直接撕開部分腹膜來分離間隙。游離后三角，解剖前三角，鈍性分離［3］。

3.3.2 膽囊周圍粘連的分離 急性膽囊炎出現(xiàn)粘連，可用電凝鉤和分離鉗及吸引器鈍性分離，游離膽囊并暴露肝十二指腸韌帶，減少術(shù)中損傷周圍組織器官，便于Calot三角區(qū)域的分離。

3.3.3 膽囊的剝離 LC術(shù)野清晰，可以準(zhǔn)確的分離膽囊與周圍組織粘連，膽囊壁和Calot三角粘連，膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓［4］。膽囊伴有輕度炎癥時(shí)，視野清晰便于辨認(rèn)，組織疏松，膽囊床較易剝離。炎癥反應(yīng)較重時(shí)，膽囊壁與肝臟之間間隙緊密，視野不清晰，不能準(zhǔn)確辨別和剝離間隙，可以等水腫輕度消退或者吸引器減壓再手術(shù)［5］。剝離時(shí)，可用電鉤鉤背邊推邊切，減少術(shù)野模糊和誤傷，又能充分解剖分離，是避免和減少副損傷的有效方法。本組患者手術(shù)成功率為95.9%，5例因膽囊三角區(qū)粘連無法剝離而中轉(zhuǎn)開腹，3例術(shù)后黃疸。所有患者無需特殊處理，因?yàn)榍锌谛?，術(shù)后感染較低。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 并發(fā)癥預(yù)防在于手術(shù)操作技巧和嫻熟的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中仔細(xì)、耐心地解剖和分離，掌握LC的手術(shù)要點(diǎn)。遇有難以控制的出血導(dǎo)致Calot三角難以顯露及不能確定有無膽管損傷時(shí)，應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹［6］。

綜上所述，醫(yī)生要根據(jù)患者病情確定手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握手術(shù)技巧，仔細(xì)操作，采用該法治療急性膽囊炎是安全可行的，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

［1］陸武京，劉一冰，張振力，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎55例［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25(1):178－179.

［2］吳耿剛，湯月良，盧海武.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(2):19 －21.

［3］王和曹，余鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎46例分析［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(1):74 －75.

［4］王志民，王亞奇，張超，等.腹腔鏡膽囊切除急性膽囊炎臨床探討［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(1):47 －48.

［5］高峰，呼延清，劉勇峰.急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù):附58例報(bào)告［J］.中國普通外科雜志，2005，14(1):18 －19.

［6］段勇，胡芫魁.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(2):244 －245.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.078

462000河南省漯河市第二人民醫(yī)院

薛飛

2011－12－21)

(本文編輯:連勝利)