王霞

創(chuàng)傷患者急診手術(shù)的麻醉處理研究

王霞

目的 探討創(chuàng)傷患者的急診手術(shù)麻醉方法，期望達(dá)到快速救治的目的。方法 應(yīng)用快速誘導(dǎo)氣管插管麻醉，并對(duì)低血容量患者進(jìn)行擴(kuò)容處理。結(jié)果 本組98例患者取得了良好的麻醉效果。結(jié)論 快速插管和保持良好的血容量，是急癥創(chuàng)傷患者的麻醉成功的關(guān)鍵。

麻醉; 插管; 創(chuàng)傷; 手術(shù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在世界范圍內(nèi)，創(chuàng)傷已成為年輕人死亡和傷殘的首要原因，在所有年齡死亡的病例中占第四位，僅次于心血管疾病、腫瘤和腦血管疾?。?］。筆者所在醫(yī)院于2010年3月～2011年6月對(duì)98例創(chuàng)傷患者施行全麻急診手術(shù)，現(xiàn)將麻醉處理及救治過(guò)程情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共98例，男57例，女41例，年齡6～74歲，平均(36.5±12.5)歲。98例患者均經(jīng)CT檢查及臨床癥狀診斷，其中腸外傷25例，肝外傷15例，硬腦膜外血腫17例，硬腦膜下血腫14例、腦內(nèi)血腫17例，開(kāi)放性顱腦損傷10例。合并其他臟器損傷骨折48例，創(chuàng)傷性休克35例。

1.2 麻醉方法 本組患者應(yīng)用芬太尼起始劑量為3 μg/kg，后按照每20～40 min追加1次(25～50 μg)，最大量不超過(guò)25～50 μg/kg。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中使用較多芬太尼時(shí)，應(yīng)用納洛酮0.1～0.4 mg。

2 結(jié)果

本組98例創(chuàng)傷患者，經(jīng)擴(kuò)容、控制性降低顱內(nèi)壓、利尿等麻醉處理，循環(huán)穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程中無(wú)病例死亡。術(shù)后88例患者經(jīng)進(jìn)一步積極支持治療后康復(fù)，7例患者死于肺部感染合并多器官功能衰竭，3例死于腦部并發(fā)癥。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于急性失血，使有效循環(huán)血容量銳減，當(dāng)急性失血超過(guò)全身血量的20%時(shí)，可導(dǎo)致低血容量休克［2］。休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織血液灌流不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞損傷的病理過(guò)程。在整個(gè)病理過(guò)程中，缺血和缺氧是最關(guān)鍵的病因。休克既是全身性也是細(xì)胞性的缺血缺氧性疾病，休克嚴(yán)重時(shí)，線粒體膜和溶酶體膜發(fā)生腫脹最后破裂，溶酶體膜破裂后釋出的酸性磷酸酶和脫氫酶進(jìn)入細(xì)胞漿，損傷細(xì)胞器，結(jié)果使細(xì)胞本身被消化，產(chǎn)生自溶現(xiàn)象，并向四周擴(kuò)散，造成組織壞死和器官功能衰竭［3］。因此，決定最終治療結(jié)果的重要因素在于糾正細(xì)胞的病理生理改變。雖然近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究對(duì)休克時(shí)細(xì)胞發(fā)生的變化有了較全面和深入的認(rèn)識(shí)，但至今在恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)和功能方面還缺乏特殊的治療方法，休克治療還是集中在宏觀改變，也就是集中力量直接針對(duì)全身性病理改變［4］，包括低血容量、心臟抑制、呼吸功能不全、肝腎功能衰竭和血液系統(tǒng)的功能障礙等進(jìn)行治療。

低血容量患者用阿片類藥和肌松藥維持麻醉。因嗎啡和哌替啶均具有組胺釋放作用，故常選用芬太尼。芬太尼能為心血管功能差的患者提供良好鎮(zhèn)痛作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。但因有輕度擴(kuò)張周?chē)o脈作用，開(kāi)始應(yīng)用劑量宜小(2～10 μg/kg)。若能耐受上述劑量，追加時(shí)可適當(dāng)增量，每20～40 min追加1次(25～50 μg)，最大量不超過(guò)25 ～50 μg/kg，此法能達(dá)到良好止痛效果。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中使用大劑量者，手術(shù)結(jié)束時(shí)可用納洛酮(0.1～0.4 mg)對(duì)抗，以減少術(shù)后呼吸抑制。近年來(lái)對(duì)術(shù)中“知覺(jué)”問(wèn)題進(jìn)一步重視，可用地西泮、咪唑安定或異丙酚預(yù)防術(shù)中知曉。吸入麻醉劑一般用于全麻維持，N2O有加重氣胸或顱腦積氣的危險(xiǎn)，且其與阿片類藥物合用時(shí)可降低心輸出量，不宜常規(guī)應(yīng)用于創(chuàng)傷患者，尤其不適用急性多發(fā)創(chuàng)傷患者。七氟醚起效和蘇醒迅速，對(duì)氣道無(wú)刺激作用，可用于麻醉誘導(dǎo)。地氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)最低(0.42)，并且在體內(nèi)幾乎無(wú)代謝(0.02%)，尤其適用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的麻醉維持。恩氟烷有一定的腎毒性作用，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或腎功能障礙的患者，其使用受限。異氟烷有較強(qiáng)的擴(kuò)張周?chē)艿淖饔?，但?duì)心排血量、心率和心律影響小。

任何原因引起的休克會(huì)導(dǎo)致生命器官血流灌注不足和氧運(yùn)輸?shù)南陆担箼C(jī)體重要器官得不到合適氧供和其他必需物質(zhì)。且創(chuàng)傷患者由于出血和各種應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體的氧耗量增高，進(jìn)一步加重氧供和氧耗的比例失常［5］。在大量出血后，交感神經(jīng)活動(dòng)和兒茶酚胺釋放增加引起全身性動(dòng)脈和靜脈收縮，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，血液重新再分配，使血流從腎臟和其他內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移到心臟和腦等生命器官，以維持這些器官的血流灌注［6］。如未及時(shí)處理，休克加重，冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可導(dǎo)致心臟收縮力下降和心力衰竭。肺由于低灌注，使氧和二氧化碳的彌散發(fā)生障礙，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通透性增加，形成肺間質(zhì)水腫，進(jìn)一步加重機(jī)體缺氧。

全身炎性反應(yīng)綜合征的相關(guān)概念由Bone于1987年最先提出，1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)再次正式提出。炎性反應(yīng)是宿主對(duì)損傷或感染的一種生理反應(yīng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體可出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫大于38℃)，心率增快(大于90次/min)，白細(xì)胞升高，毛細(xì)血管通透性增加，負(fù)氮平衡，血漿中皮質(zhì)類固醇濃度增加，肝臟急性期蛋白和細(xì)胞因子合成增加［7］。局部的炎性反應(yīng)對(duì)于機(jī)體是有益的，但全身的炎性反應(yīng)對(duì)于機(jī)體卻是有害的，可導(dǎo)致心血管性休克，內(nèi)環(huán)境失衡，細(xì)胞凋亡，器官功能不全和免疫抑制等。即各種致病原因(創(chuàng)傷、感染等)不僅能直接造成組織損傷，而且通過(guò)激發(fā)炎癥反應(yīng)，形成炎性細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終造成局部組織及遠(yuǎn)隔器官的損傷。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.077

274400山東省曹縣人民醫(yī)院

王霞

2011－12－31)

(本文編輯:連勝利)