尹行善

急性心肌梗死在臨床上多見于中老年人，而近年來青壯年人急性心肌梗死(AMI)患病率逐漸升高。本文通過回顧性研究，分析青壯年人AMI的臨床特征，以預(yù)防AMI的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇近十年來筆者所在醫(yī)院住院的AMI中年齡≤45歲且資料完整的16例患者的臨床資料，診斷符合WHO心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。16例均為男性，最小年齡29歲，平均39歲。其中腦力勞動者l0例(62.5%)，體力勞動者6例(37.5%)。Q波性AMI 15例(93.8%)，非Q波性AMI 1例(6.2%)。以胸部疼痛為首發(fā)表現(xiàn)者l5例(93.8%)，以心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)者1例(6.2%)。有梗死前心絞痛者6例(37.5%)。

1.2 方法 冠心病(CHD)危險因素著重調(diào)查高血壓，糖尿病，吸煙，飲酒，高血脂，家族史6項。吸煙量以每日吸煙量及吸煙年數(shù)計數(shù)吸煙指數(shù)，吸煙指數(shù)=支/d×吸煙年數(shù)；同理，飲酒指數(shù)=克/d×飲酒年數(shù)(均為45度～55度白酒)；一級親屬患冠心病或高血壓為家族史陽性；血脂，血糖系在住院期間清晨空腹取靜脈血測得。

2 結(jié)果

2.1 危險因素與誘因 吸煙指數(shù)>100者l3例(81.3%)，飲酒指數(shù)>150者l0例(62.5%)；陽性家族史6例(37.5%)；高脂血癥7例(43.8%)，高血壓者6例(37.5%)，糖尿病者1例(6.2%)。其發(fā)病有明顯誘因者9例(56.3%)，其中7例系過度疲勞和(或)情緒緊張，2例為飲酒誘發(fā)。

2.2 并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸 有3例發(fā)生較嚴重的心律失常，表現(xiàn)為頻發(fā)多源室早，頻發(fā)室早伴左前分支阻滯和顯著竇緩。1例發(fā)生梗死后心絞痛，1例發(fā)生心衰。均經(jīng)抗凝，擴冠，溶栓及對癥治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

多年的流行病學(xué)觀察顯示，女性冠心病發(fā)病比男性延遲10年[1]，生育年齡的女性較少發(fā)生心肌梗死[2-3]，本組AMI者均為男性，與上述文獻報道一致。研究表明，吸煙是青壯年人AMI最顯著的危險因素，大量吸煙可使血液中一氧化碳濃度升高，從而造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷，煙中還含有一種糖蛋白，可以激活凝血因子Ⅶ及某種致突變物質(zhì)，后者可引起血管壁平滑肌細胞增生；不僅如此，長期吸煙還可使血小板聚集功能增強及冠脈緊張性增加[4-5]。上述改變均有助于動脈粥樣硬化的發(fā)生，發(fā)展和冠脈血栓形成。國外尚有學(xué)者報告，30歲以下AMI患者中，吸煙是唯一重要的危險因素，其他危險因素相對少見[6]，本組資料統(tǒng)計吸煙者占81.3%，大多數(shù)為大量吸煙者，與文獻報道一致[4，6]。飲酒對AMI亦有較大影響，已有證據(jù)表明，每天飲酒超過3杯(相當(dāng)于30 g乙醇)會給身體健康和社會帶來危害，有人認為，每日飲1次葡萄酒比每周飲酒不足1次者AMI發(fā)生危險度低[6]，還有人認為，似乎中等度攝入酒精對防止冠心病有益，飲酒后24 h內(nèi)對心臟有保護作用。本組資料62.5%的患者飲酒指數(shù)>150，提示長期過量飲酒是青壯年人AMI的重要危險因素。心血管疾病陽性家族史是青壯年人AMI的另一個重要危險因素，有報道認為，發(fā)生初次AMI時越年輕，在其親屬中冠心病的發(fā)生越普遍，46歲前發(fā)生AMI的患者，其同胞發(fā)生冠心病的危險性增加l0倍，本組家族史陽性者占37.5%，說明青壯年人AMI與遺傳因素密切相關(guān)。血脂的增高也應(yīng)注意，血清甘油三酯濃度與冠心病危險性的關(guān)系過去在認識上曾有爭論，但近年來，大樣本的臨床研究為甘油三酯是冠心病獨立危險因素提供了有力的證據(jù)，根據(jù)總數(shù)為46 413例男性及10 864例女性的資料，甘油三酯升高時心血管疾病危險性在男性增加約30%，在女性增加約75%，以HDL-C及其危險因子校正后危險性減弱，但不能使其失去統(tǒng)計學(xué)意義。本組中，7例高血脂患者有3例為單純甘油三酯升高，說明甘油三酯升高在青壯年人AMI發(fā)病中可能有重要意義，與以往報道一致[6]。冠狀動脈痙攣對青壯年人AMI也起了關(guān)鍵性的作用，冠脈痙攣與嚴重的冠脈狹窄幾乎具有等同意義。有文獻報道，青壯年人AMI冠脈造影未見明顯異常者占8%～l7%[7]。一般認為，冠狀動脈內(nèi)皮完整不會發(fā)生血管收縮和痙攣反應(yīng)，在內(nèi)皮功能受損的基礎(chǔ)上，局部血管活性物質(zhì)失衡，從而導(dǎo)致血管痙攣或(和)血栓形成而引起AMI，血栓溶解(溶栓治療或血栓自溶)或冠脈痙攣消除后，冠脈造影可看到基本正常的冠脈；還有一種可能是身體其他部位的栓子(如心內(nèi)膜上血栓)脫落造成冠脈阻塞產(chǎn)生心肌梗死，也不排除造影未能發(fā)現(xiàn)血管病變。在中老年患者中，高血壓和糖尿病為重要的獨立預(yù)報因子，而本統(tǒng)計中，高血壓6例，糖尿病患者僅1例，提示青壯年人AMI的危險因素與老年人存在差異。為減少青壯年人AMI，在治療上對青壯年人AMI患者在使用溶栓劑的基礎(chǔ)上試用硫氮卓酮類鈣拮抗劑，解除冠脈痙攣不失為理想的聯(lián)合治療手段。有報道，青壯年人AMI后無癥狀生存者追蹤71個月，只有10%死于冠脈相關(guān)原因，病死率遠較老年人低。針對青壯年人心肌梗死發(fā)病的上述危險因素，筆者認為，下列預(yù)防措施是必要的，強調(diào)早期去除危險因素，包括戒煙，不過量飲酒，控制血壓，血脂等。有心血管疾病陽性家族史者還應(yīng)盡量避免過度勞累和情緒激動。

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