覃程 黃世鋒

近年來，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展使腹腔鏡技術不斷提高和完善，在結直腸手術中普及應用，但在右胖結腸癌行腹腔鏡根治術中，因解剖位置相對復雜而存在一定的手術難度，在對手術適應證和禁忌證進行嚴格掌握的前提下行腹腔鏡根治手術治療，具有微創(chuàng)、術后恢復較快的優(yōu)點，明顯改善了患者生存質量[1]。本次研究選擇筆者所在醫(yī)院2009年6月-2011年6月收治的右半結腸癌的患者80例，隨機分為兩組，對照組40例行開腹手術治療，觀察組40例行腹腔鏡根治術，就兩組臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，男42例，女38例，年齡31～78歲，平均(55±5.2)歲。腫瘤部位：回盲部16例，升結腸22例，橫結腸20例，結腸肝曲22例。病理類型：19例為低分化腺癌，29例為中分化癌，32例為高分化癌。腫瘤分期：14例為Dukes A期，27例為B期，39例為C期。隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組40例行開腹手術治療。觀察組40例行腹腔鏡輔助根治術治療，具體操作步驟如下。囑患者取平臥位，向左行20°～30°的傾斜，行氣管插管全麻，建立氣腹，將腹壓維持在10～13 mm Hg，觀察孔于臍下位置行10 mm Trocalr穿刺，主操作孔于左鎖骨中線肋緣下5 cm處行10 mm Trocalr穿刺，輔助操作孔于其下12 cm處行5 mm Trocar穿刺，并分別在右上、下腹部行5 mm Trocar穿刺同樣作為輔助操作孔。手術過程：(1)游離切除右半結腸系膜后葉：由助手向上方牽拉闌尾，使回盲部有張力產生，將側腹膜用超聲刀從回盲部外側切開，沿腰大肌表面由外向內、自下而上向結腸及回盲部系膜后葉游離，將右側輸尿管暴露并實施保護。沿十二指腸水平部前方無血管疏松間隙向外至十二指腸降部外側游離，向內至十二指腸升部游離，向上至橫結腸系膜根部及肝結腸韌帶后方經(jīng)胰頭固有筋膜前方游離。(2)處理右半結腸系膜根部淋巴結及血管：將右半結腸系膜從右側兩戳孔展開，對回結腸血管的走行方向和腸系膜上血管進行辨別，用超聲刀在回結腸動脈起始部下方將腸系膜切開，將結腸系膜向左、向上沿結腸動脈走行至腸系膜上動靜脈前方游離，對脂肪及淋巴組織實施清除，鈦夾并切斷操作在回結腸動靜脈根部進行。將結腸系膜根部游離端提起，向上在腸系膜上血管前方游離，遇胃結腸干靜脈及右結腸動靜脈的結腸支，分別在其根部清除脂肪及淋巴組織后行鈦夾、切斷。結腸中動脈及左右分支在繼續(xù)向上游離時可見，將脂肪及淋巴組織清除并鈦夾、切斷。(3)肝結腸韌帶、結腸肝區(qū)外側腹膜、胃結腸韌帶離斷：將橫結腸展開，將肝結腸韌帶、胃結腸韌帶沿胃大彎曲血管弓下橫行切斷，切除右側大網(wǎng)膜，再將結腸肝區(qū)外側腹膜游離，對右半結腸及其系膜根部脂肪組織及淋巴結行整塊切除。以直腹直肌于右中腹做4～5 cm切口，將右半結腸拉出，腫瘤腸管切除后，行回-橫結腸吻合術。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、手術成功率，行17～50個月的采訪，記錄復發(fā)及轉移情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量數(shù)據(jù)以()表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料行檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組40例中，粘連緊密，腫瘤較大而中轉開腹1例，成功39例，占97.5%。術中平均出血(69±2.52)ml，手術時間為(158±25)min，術后切口感染1例，占2.5%。平均住院(7.50±1.58)d，平均24個月的隨訪，局部復發(fā)1例，肺轉移1例，占5%。對照組40例中，成功32例，占80%。術中出血(102±4.54)ml，手術時間為(197±22)min，術后切口感染4例，占10%。平均住院(12.53±3.56)d，平均24個月的隨訪，肺轉移1例，肝轉移1例，占15%。除復發(fā)率外，其他指標兩組比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，隨著國際對結直腸腫瘤的研究深入和腹腔鏡技術的發(fā)展，與開腹手術比較，腹腔鏡結直腸癌根治療手術并發(fā)癥、長期復發(fā)率和生存率相差不大，但腹腔鏡手術具有疼痛輕、術中出血少、住院及手術時間短、術后康復快的優(yōu)點，在臨床廣泛開展應用[2]。但右半結腸解剖位置相對特殊，在手術上具有一定難度，對右半結腸癌采用腹腔鏡根治術技術難點進行分析，并制定針對性措施，是確保治療成功的關鍵[3]。其難點包括切斷大血管及清掃淋巴結的范圍較廣，胰十二指腸前筋膜及胃結腸靜脈結腸游離支切除時易出血，腹腔廣泛粘連、腫瘤巨大時操作和空間暴露存在一定難度[4]。但隨著腹腔鏡技術的進步，超聲刀的應用，使韌帶、腹膜甚至腸系膜血管均可用超聲刀有效止血，使手術時間明顯縮短，嫻熟、細致操作、具有清晰的解剖，以上難點均克服，但腫瘤巨大并向周圍組織侵犯、術中出血、腹腔粘連、解剖不清常為中轉開腹的原因[5]，故需在術中嚴格掌握腹腔鏡應用指征。腹腔鏡右半結腸根治術切除兩端足夠長腸管，采用血管根部結所，將相應淋巴脂肪組織及腸系膜清掃及切除，術中依據(jù)腫瘤非接觸，整塊切除，切口保護，隔離標本的措施，觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)

綜上所述，對左半結腸癌患者采用腹腔鏡輔助根治術治療，具有微創(chuàng)，出血量小、術后較快康復、臨床治愈率高的特點，明顯提高了患者生存質量。

[1]張蔚東，張陽德，Gyuseog C，等.腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):499-501.

[2]Miura S，Kodera Y，F(xiàn)ujiwara M，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection: a critical reappraisal from the viewpoint of lymph node retrieval[J].J Am Coll Surg，2004，198(6):933-938.

[3]官國先，劉星，蔣偉忠，等.腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術治療右半結腸癌的短期療效[J].中華胃腸外科雜志，2010，8(12):917-920.

[4]陳延林，秦誠，何德云.腔鏡輔助下伴不全腸梗阻的右半結腸癌根治術臨床分析[J].中國內鏡雜志，2010，10(8):861-863.

[5]徐穩(wěn)深.腹腔鏡下右半結腸癌切除術32例療效觀察[J].局解手術學雜志，2011，20(3):301-302.