蔡偉凡 王勁 張俊

(常德市第一人民醫(yī)院 湖南常德 415000)

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。多發(fā)于10歲以下兒童。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷、生活傷等所致各個(gè)類型骨折損傷機(jī)制根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。我院于2005年10月至2011年8月共收治30例小兒肱骨髁上骨折繼發(fā)骨化性肌炎患者,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院自2005年10月至2011年8月共手術(shù)治療肱骨髁上骨折322例,術(shù)后發(fā)生肘部骨化性肌炎30例。其中男17例,女13例。年齡7～12.5歲,平均9.4歲。右側(cè)23例,左側(cè)7例。新鮮骨折22例,陳舊性骨折術(shù)后8例。開放復(fù)位采用肱骨下端前外側(cè)切口8例,后外側(cè)切口4例,后側(cè)切口18例。所有病例均有術(shù)前反復(fù)手法復(fù)位史,全部病例均行開放復(fù)位,克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后長(zhǎng)臂石膏托外固定于屈肘90°位,3周后去除石膏開始主動(dòng)及被動(dòng)伸屈功能鍛煉。其中有17例2周后去除石膏,家長(zhǎng)開始強(qiáng)力手法被動(dòng)功能鍛煉。發(fā)生部位均為肘關(guān)節(jié)前方及后方,其中單純肱骨下端7例,肱骨下端、肘前部肌肉內(nèi)、尺骨上端冠狀突上及肘后鷹咀窩處23例,發(fā)生時(shí)間為術(shù)后15～30d左右,均經(jīng)臨床及X線檢查證實(shí)。

2 放射學(xué)表現(xiàn)

軟組織的放射線檢查在發(fā)病最初的2周后并無異常表現(xiàn)。在2～4周的時(shí)間內(nèi)鈣化逐漸變的明顯,完全成熟的病變可以在大約14周后看到,在創(chuàng)傷后大約5個(gè)月,骨化的過程完全停止，骨的沉積從外周向中心進(jìn)展。

3 治療

除繼續(xù)以小夾板周定外,分3個(gè)階段治療。西醫(yī)目前沒有很好的藥物和治療方法,而中醫(yī)的藥物和治療方法有顯著的效果。(1)第一階段:治療6d,共治療3次,隔日復(fù)診。治則:清熱解毒、活血逐瘀、消腫止痛。治療方案:①外用:消炎散加黃柏粉,蜜水各半調(diào)敷患處。②內(nèi)服:桃紅四物湯加血竭、黃柏等。③適度活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)。第一階段治療后,患處腫脹多能消退,皮溫恢復(fù)正常。(2)第二階段:治療6d,共治療3次,隔日復(fù)診。治則:活血逐瘀.軟堅(jiān)散結(jié)。治療方案:①外用:通筋散,水酒各半調(diào)敷患處。②內(nèi)服:接骨丸。③以分筋、理筋、撥絡(luò)輕柔手法按摩患肘及鄰近部位(肱骨下端內(nèi)倒除外),被動(dòng)活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)。第二階段治療后,X線攝片骨折線較模糊,多有近中量骨痂形成,肱骨下端云霧狀陰影其密度、透光度仍同前。(3)第三階段:治療30d。一般于整復(fù)固定后20d左右撤除外固定。共治療15次,隔日復(fù)診。治則:繼續(xù)軟堅(jiān)散結(jié),加溫筋通絡(luò)。治療方案:①外敷:生藥散加伏水散,再加甲珠、三棱、莪術(shù)藥粉。水酒各半調(diào)敷患處。②內(nèi)服:接骨丸。③外敷藥和薰洗藥交替使用。④以分筋、理筋、適度滾搖手法為主。第三階段治療后,X線攝片肱骨下端內(nèi)前側(cè)云霧狀陰影多能消失,骨折線模糊,大量骨痂形成。停外敷藥,只用薰洗藥,自主活動(dòng),半個(gè)月后患肢功能多恢復(fù)良好。

4 結(jié)果

患者原有疼痛癥狀均消失或減輕,關(guān)節(jié)功能較前有不同程度改善。

5 討論

5.1 組織發(fā)生及病因

本病病因不明,可能是未分化間葉細(xì)胞的明顯增生及其基質(zhì)的特殊改變。病變開始為局部組織的變性、壞死。如果發(fā)生在肌肉,則伴有肌纖維的斷裂,隨之有組織細(xì)胞浸潤(rùn),清除壞死組織,并伴有原始間葉細(xì)胞增生。由于肌肉發(fā)生的改變多見于大腿及上肢肌肉,該部肌肉均有較大面積附著于骨膜上,肌腱的病變也是發(fā)生在肌腱的骨膜附著處,以上可說明骨膜細(xì)胞可能參與病變過程[1]。

5.2 預(yù)后

(1)對(duì)移位大的肱骨髁上骨折,或經(jīng)多次手法整復(fù)的患者要警惕發(fā)生骨化性肌炎,建議復(fù)位后5～7d后應(yīng)攝片,以盡早發(fā)現(xiàn)為宜。(2)應(yīng)早期使用活血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥物,以利血腫吸收而避免骨化。(3)出現(xiàn)近中量骨痂時(shí)應(yīng)撤除外固定,盡早被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。宜輕柔,忌粗暴。(4)后期理筋手法忌被動(dòng)粗暴拔伸手法,宜以適度的分筋、理筋、撥絡(luò)手法以及主動(dòng)功能活動(dòng)為主,并注意循序漸進(jìn)。

局限性骨化性肌炎是種瘤樣病變,呈良性經(jīng)過。手術(shù)切除是治療本病的主要方式,一般適于在外傷后12～24個(gè)月,即病變成熟期,切除較安全。手術(shù)切除后經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間可能復(fù)發(fā),文獻(xiàn)上雖有報(bào)告在局限性骨化肌炎基礎(chǔ)上偶然發(fā)生惡性變的病例,但尚未見有力的證據(jù)[1]。有人認(rèn)為外傷后抽取血腫可避免本病的發(fā)生[2]。切開復(fù)位采用創(chuàng)傷較大的后側(cè)入路,手術(shù)操作粗暴,對(duì)正常組織刺離太多,由于止血不充分而術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)積血,外固定時(shí)間太長(zhǎng)等等都是導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的重要因素,應(yīng)注意避免,手法整復(fù)切記反復(fù)暴力整復(fù)。

[1]Resnick D,Niwayama G.Diagnosis of bone mand joint disorders E[J].Vo.11.WB SaundersCoCo Pheladephia,2007,2:731.

[2]Kissane J M.Anderson’S Pathology[J].Vo1.1.CV Mosby Co,St Louis.8th ed,2007,9(32):34～35.