盧仲武

廣西壯族自治區(qū)北海市結(jié)核病防治院護(hù)理部，廣西北海 536000

艾滋?。ˋIDS）即臨床上所指的獲得性免疫缺陷綜合征，是由人類免疫缺陷病毒引起全身免疫功能受損而導(dǎo)致一系列機(jī)會(huì)感染和腫瘤的致命性、慢性疾病。而在艾滋病明顯的癥候群中，患者的機(jī)會(huì)感染主要以呼吸系統(tǒng)的感染為主，其中尤以肺結(jié)核最為常見[1]。研究資料顯示，AIDS患者結(jié)核病的發(fā)生率是正常人的30～50倍，而AIDS與結(jié)核病的雙重感染是一個(gè)相互促進(jìn)病變進(jìn)展、惡化以及迅速導(dǎo)致患者死亡的伴發(fā)病[2-3]。目前為止，艾滋病為臨床上可以預(yù)防但是難以治愈的惡性傳染病，因?yàn)樵摬〉牟豢芍斡?，而使得患者不僅要承受疾病所帶來的痛苦，而且同時(shí)還背負(fù)著沉重的心理壓力和負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給臨床一線的醫(yī)護(hù)人員帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床防治中，規(guī)范化的護(hù)理和心理支持非常重要，而嚴(yán)格的消毒隔離和防護(hù)措施也為護(hù)理工作提供了安全保障。

1 AIDS合并結(jié)核病的臨床特點(diǎn)

AIDS合并結(jié)核病，具有多樣性、混合性、播散性的特點(diǎn)，而其中尤以播散型和肺外結(jié)核最為常見[4]。在肺外結(jié)核中，以全身性淋巴結(jié)核最為常見和最早出現(xiàn)。進(jìn)入感染晚期時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)很不典型，常有患者伴有長期發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹瀉、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)精神障礙等復(fù)雜多樣的癥狀和體征，并且兩種疾病的臨床表現(xiàn)常相互重疊，難以辨認(rèn)，從而導(dǎo)致癥狀和體征失去固有的特征和診斷意義[5]。

患者的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率低。通常情況下，結(jié)核病患者的PPD試驗(yàn)的陽性率均在90%以上，但是HIV/結(jié)核菌雙重感染的患者PPD試驗(yàn)陽性率僅為8%～33%[6]?？赡艿脑蚴?，產(chǎn)生細(xì)胞毒素并且參與抗炎反應(yīng)的巨噬細(xì)胞和CD4+細(xì)胞的數(shù)量減少，因功能缺失而導(dǎo)致皮膚對(duì)皮試不產(chǎn)生反應(yīng)；同時(shí)，因?yàn)楸煌淌捎诰奘杉?xì)胞內(nèi)的MTB抗酸性減弱甚至消失，從而使得痰結(jié)核菌檢查的陽性率也較低[7]。

此外，在影像學(xué)檢查中，艾滋病合并結(jié)核病患者因?yàn)榧?xì)胞免疫功能減弱，可能使得結(jié)核病原有的包括滲出、增殖、纖維化以及同時(shí)存在的多形態(tài)特征性臨床表現(xiàn)發(fā)生改變[8]。這種結(jié)核常有類似于原發(fā)結(jié)核的放射學(xué)特征，包括：肺門和/或縱膈淋巴結(jié)腫大或者肺外結(jié)核。而肺炎浸潤以及空洞則較為少見，可能的原因是CD4+細(xì)胞衰減，繼而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞功能低下，限制病灶的擴(kuò)散而導(dǎo)致變化。更重要的是巨噬細(xì)胞的能力降低，變態(tài)反應(yīng)低下，無法使肺組織產(chǎn)生干酪樣壞死，因而較少了形成空洞的可能。

2 AIDS合并結(jié)核病的治療現(xiàn)狀

對(duì)于PPD皮試呈陽性或者CD4+在200個(gè)/mm3以下的患者，除外活動(dòng)性結(jié)核病時(shí)，常用的治療為：異煙肼（INH）9個(gè)月；或者利福平（RFP）加吡嗪酰胺（PZA）2個(gè)月；或者INH加利福噴?。≧FT）6個(gè)月；或者RFT加喹諾酮類6個(gè)月。對(duì)于HIV感染者，接種卡介苗效果良好，但是不適于AIDS患者。對(duì)于HIV/TB患者，包括耐多藥結(jié)核并HIV/AIDS患者，治療原則以及用藥與未感染HIV患者相同。除非在結(jié)核治療期間出現(xiàn)HIV疾病進(jìn)展或者死亡的危險(xiǎn)，在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前先完成抗結(jié)核治療[9]；另外，如果方案中無RFP或使用含RFB的方案，一開始即可進(jìn)行抗病毒治療。在療程的選擇上，已有研究證實(shí)，短程化療治療的病死率更低，間歇療法只推薦在鞏固期使用，強(qiáng)化期仍以每日用藥為宜[10]。決定艾滋病合并結(jié)核病患者的預(yù)后的因素主要包括免疫功能和是否抗HIV病毒治療。

3 艾滋病合并結(jié)核病的臨床護(hù)理路徑

3.1 臨床護(hù)理路徑的概念

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是患者在住院期間的一種護(hù)理模式，是針對(duì)特殊的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育以及出院計(jì)劃等為縱軸，制成一個(gè)計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)做哪項(xiàng)檢查、治療以及護(hù)理，達(dá)到何種程度和何時(shí)可以出院等進(jìn)行詳細(xì)描述和記錄。能夠指導(dǎo)護(hù)理人員有預(yù)見性的工作，同時(shí)患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，積極參與到疾病的治療和護(hù)理中，從而以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳的治療效果[11]。CNP自其在臨床應(yīng)用以來，在護(hù)理領(lǐng)域從急癥場合到常規(guī)護(hù)理場合，從成人到新生兒，從內(nèi)科、外科到婦科、產(chǎn)科及兒科均得到了較為廣泛的應(yīng)用[12]。

3.2 臨床護(hù)理路徑與艾滋病合并結(jié)核病

孟翠晶等[13]在其研究中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)結(jié)核病患者實(shí)施全程健康教育，并對(duì)患者家屬進(jìn)行心理健康指導(dǎo)。結(jié)果顯示，實(shí)施臨床護(hù)理路徑后可顯著提高患者的從醫(yī)行為，并且克服了以往護(hù)理工作的盲從性和隨機(jī)性，促進(jìn)了護(hù)患之間的溝通，提高了患者及家屬的滿意度，提高了教育的效果。另外，通過標(biāo)本涂片檢查、培養(yǎng)結(jié)合桿菌是診斷結(jié)核病的重要手段之一，通過臨床護(hù)理路徑，加強(qiáng)護(hù)理人員的干預(yù)，可在一定程度上避免痰液標(biāo)本采集不合格，送檢不及時(shí)而造成診斷延誤，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和病情。

艾滋病合并結(jié)核病雙重感染的患者，還可能存在其他一些機(jī)會(huì)性感染，因而可能普遍存在不同程度的焦慮、抑郁、無助、自卑以及害怕恐懼心理，甚至可能產(chǎn)生報(bào)復(fù)社會(huì)的想法，往往存在不配合檢查，拒絕檢查和治療的行為，因此可通過臨床護(hù)理路徑加強(qiáng)護(hù)理人員的全程干預(yù)，給予患者充分的關(guān)心和同情心，根據(jù)不同的患者個(gè)體提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。

另一項(xiàng)研究結(jié)果表明[14]，使用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行健康教育的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加充分，情緒更加樂觀，治療依從性良好，護(hù)患關(guān)系更融洽，觀察組的滿意率顯著高于對(duì)照組。通過實(shí)施健康教育計(jì)劃，不但改善了教育的效果，也增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作責(zé)任心，提高了工作的主動(dòng)性、互動(dòng)性，充分體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)宗旨。在馮美榮[15]的研究中，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑使得健康教育更有計(jì)劃性、預(yù)見性、針對(duì)性、時(shí)限性和可視性；要求了每一位護(hù)理人員必須及時(shí)和有效地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，同時(shí)適時(shí)評(píng)價(jià)、反復(fù)進(jìn)行；應(yīng)用CNP還可有效的協(xié)調(diào)護(hù)理人員的健康教育工作，所有的護(hù)理人員必須沿路徑的內(nèi)容和圖示進(jìn)行，密切了護(hù)患之間的關(guān)系，促進(jìn)信息的交流傳遞，減少了中斷環(huán)節(jié)，促進(jìn)健康教育的延續(xù)性和完整性[16-17]。湯華[18]的研究指出，對(duì)于艾滋病合并結(jié)核病患者的健康教育，不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題，通過醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬進(jìn)行近距離的交流，以談話、發(fā)放宣傳資料、出版報(bào)等多種形式，幫助患者了解疾病的特點(diǎn)，傳染途徑、消毒和隔離等知識(shí)，為患者營造良好的人際關(guān)系環(huán)境，從而使得患者和家屬以更好的心態(tài)積極地配合治療，不斷提高患者的生存質(zhì)量。因此，若將臨床護(hù)理路徑引入到患者的教育中，不僅體現(xiàn)可體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，對(duì)艾滋病患者也是一種莫大的安慰。

3.3 存在的問題和應(yīng)用前景展望

臨床護(hù)理路徑作為一種新的護(hù)理管理模式，仍然處于不斷完善階段，仍有一些問題需要進(jìn)一步的研究和解決。例如CNP針對(duì)的是理想化的患者，而患者之間大多存在著個(gè)體上的差異，特別是艾滋病合并結(jié)核病的患者，往往因?yàn)椴煌潭鹊馗惺艿狡缫?，被社?huì)和家庭拋棄而導(dǎo)致不同程度的孤獨(dú)厭世和不配合治療，因而護(hù)理CNP在制定和實(shí)施時(shí)應(yīng)考慮到不同患者的實(shí)際情況；臨床護(hù)理路徑在我國尚處于起步階段，與發(fā)達(dá)國家相比較普及的范圍尚相對(duì)較小，覆蓋的病種也有限；在目前已開展的臨床護(hù)理路徑中通常缺少關(guān)于費(fèi)用的說明[19]。

臨床護(hù)理路徑在我國雖然尚處于起步階段，但是隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，其在縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用、全面提高護(hù)理質(zhì)量方面的特點(diǎn)必將使得其在我國具有較好的發(fā)展前景，特別是艾滋病合并結(jié)核病患者，病情重、病程長，患者的心理以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。因而，利用臨床護(hù)理路徑對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃性、預(yù)見性、針對(duì)性、時(shí)限性和可視性健康教育在嚴(yán)密的病情觀察、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、癥狀護(hù)理外注重心理護(hù)理，為患者提供情感支持，幫助其減輕心靈上的痛苦，積極地配合治療等方面更具優(yōu)勢。

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