火英明 陸芝敏

上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200241

鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在喉顯微手術(shù)中的應(yīng)用

火英明 陸芝敏

上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200241

目的 探討鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在支撐喉鏡聲帶手術(shù)中的應(yīng)用。 方法 我科于2006年1月～2010年12月，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡取代顯微鏡開展喉顯微手術(shù)，完成64例，隨訪6～12個月。 結(jié)果 64例均成功完成手術(shù)，治愈46例（71.9%），好轉(zhuǎn)18例（28.1%），總有效率為100%。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在喉顯微手術(shù)中具有視野清晰、操作簡便、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，適合基層醫(yī)院開展。

鼻內(nèi)鏡；支撐喉鏡；喉顯微手術(shù)

現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)在耳鼻喉科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，在保障安全前提下有效去除病灶，注意保護正常結(jié)構(gòu)和組織，保護正常生理功能，縮短患者康復時間[1]。我科于2006年1月開始，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡取代顯微鏡開展喉顯微手術(shù)，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2010年12月在我科行鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視下支撐喉鏡聲帶手術(shù)的64例住院患者，其中，男37例，女27例；年齡18～52歲，平均37.8歲；病程1個月～15年。全部患者無冠心病等嚴重基礎(chǔ)性疾病，術(shù)前進行纖維喉鏡檢查，其中聲帶息肉61例，雙側(cè)息肉21例，單側(cè)息肉39例，聲門下息肉1例；Reinker水腫2例；聲帶囊腫1例。術(shù)后病理診斷報告均為聲帶息肉（或）伴黏膜慢性炎癥，無喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等聲帶病變。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前禁食8 h，全部患者采用經(jīng)口氣管插管靜脈復合麻醉，手術(shù)全程均作心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。德國XION（艾克松）鼻內(nèi)鏡 （鏡頭直徑4.0 mm，鏡身長180 mm，直向0°、偏向30°、斜向70°），配電視攝錄監(jiān)視系統(tǒng)。麻醉成功后，擺好頭位，用直接喉鏡挑起會厭，暴露聲門及前聯(lián)合，將喉鏡固定于護胸板上，注意不要以門齒為支點，防止牙齒松動或脫落。首先在電視監(jiān)視系統(tǒng)下，用直向0°鼻內(nèi)鏡插入支撐喉鏡體內(nèi)，仔細觀察喉部，包括室?guī)Ш吐晭?；清晰分辨病變部位，新生物的位置、大小、基底、邊界和質(zhì)地，息肉是否有蒂等情況。對一些前聯(lián)合，聲門下等暴露不佳的部位，可換成30°或70°鼻內(nèi)鏡，通過調(diào)節(jié)插入內(nèi)鏡深度，鼻內(nèi)鏡可自由靠近聲帶、通過聲門，旋轉(zhuǎn)不同角度，利用不同視角，對聲門區(qū)及聲門上、下區(qū)進行觀察。準備好喉顯微器械后，將鼻內(nèi)鏡順冷光源通道插入，清晰監(jiān)視病變部位和術(shù)野。鼻內(nèi)鏡鏡頭直徑4.0 mm，與支撐喉鏡的冷光源通道管徑完全吻合，固定和穩(wěn)定性良好，和顯微鏡手術(shù)一樣雙手操作。持喉刀在息肉與正常組織交界處刺入，上下分離并切開黏膜，用喉息肉鉗一次或分次摘除病變組織。術(shù)中滲血影響視野時，可用喉鉗夾持蘸有生理鹽水的小棉球輕輕壓迫，并觀察聲帶緣平整度；如果切口滲血多，可以蘸一些腎上腺素后再壓迫創(chuàng)面；修齊聲帶邊緣，使聲帶光滑平整。對前聯(lián)合和聲門下暴露欠佳的病變，用30°或70°鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視下，用翹頭鉗或前聯(lián)合鉗摘除之?？拷晭奥?lián)合處的聲帶息肉，手術(shù)時注意勿損傷健側(cè)聲帶黏膜，防止術(shù)后聲帶粘連、喉蹼和喉狹窄。對聲門下緣的息肉和病變，可以稍稍將聲帶向上翻轉(zhuǎn)，暴露后摘除之。切除病變時秉持寧少勿多的原則，避免術(shù)后聲帶閉合不全。雙側(cè)病變時，通常一側(cè)完成后再行另一側(cè)手術(shù)。術(shù)后常規(guī)予以抗生素和激素靜脈藥物治療，輔以抗生素+激素超聲霧化吸入3～7 d。

1.3 療效評定

治愈：嗓音基本正常，聲帶邊緣平整，無腫物殘留，聲門閉合良好。好轉(zhuǎn)：聲嘶明顯改善，聲帶有不同程度充血和肥厚，無腫物殘留，聲帶閉合欠佳。無效：聲嘶未改善，聲帶有腫物殘留或復發(fā)，聲門閉合不全。

2 結(jié)果

64例患者全部成功完成手術(shù)，沒有因為暴露困難或存在觀察盲區(qū)而放棄手術(shù)的病例，64例患者中，治愈46例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率為100%。隨訪6～12個月，無復發(fā)病例。

術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，無牙齒松動或脫落，常見手術(shù)并發(fā)癥為支撐喉鏡導致的軟腭、舌根黏膜和軟組織的損傷；有1例出現(xiàn)暫時性的舌體麻木，術(shù)后2 d恢復正常。

3 討論

聲帶良性腫物以聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶Reniker水腫及聲帶囊腫等多見，是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，教師、歌者、售貨員、售票員等職業(yè)用嗓者多見，為發(fā)聲不當或過度發(fā)聲所致。筆者于20世紀90年代初剛參加工作時，我科還未配置纖維喉鏡，在門診施行過幾例間接喉鏡局部麻醉下聲帶息肉手術(shù)，操作難度大，存在患者痛苦大配合差，病變易殘留，易損傷正常聲帶的缺點；隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，纖維喉鏡、電子喉鏡等內(nèi)鏡的普及，該手術(shù)已完全被各種顯微手術(shù)替代。耳鼻喉科醫(yī)師通過篩選，選取聲帶小結(jié)或較小的聲帶息肉，在門診局部麻醉下通過纖維喉鏡或電子喉鏡摘除的手術(shù)方法值得提倡：無須住院，無特殊體位，患者痛苦??；但存在活檢鉗細小，對廣基及較大息肉不能完全摘除，易復發(fā)[2-3]；局部麻醉下聲帶存在活動，醫(yī)患之間配合相對繁瑣，有一定操作難度。

目前顯微支撐喉鏡手術(shù)還是耳鼻喉科醫(yī)師的通常選項：目鏡-器械-病灶在同一直線上，所見即所得；具有視野清晰、精確度高、療效好等優(yōu)點。但進口或國產(chǎn)手術(shù)顯微鏡設(shè)備較昂貴，基層醫(yī)院難以像大型綜合性教學醫(yī)院那樣常規(guī)配置；手術(shù)顯微鏡操作較復雜，術(shù)中需要反復調(diào)節(jié)顯微鏡焦距，延長了手術(shù)時間；對于傳統(tǒng)喉顯微手術(shù)中存在的一些困難性手術(shù)，如肥胖、小頷、頸短、頸椎畸形、喉體高者難以暴露聲門而被迫放棄手術(shù)；或者對暴露極其困難或存在觀察盲區(qū)而無法完成手術(shù)的病例，需改用支撐喉鏡結(jié)合電視內(nèi)鏡系統(tǒng)進行手術(shù)[4]。

社會經(jīng)濟的發(fā)展使Hopkins內(nèi)鏡系統(tǒng)（腹腔鏡、尿道膀胱鏡、宮腔鏡、鼻內(nèi)鏡等）成為基層醫(yī)院常規(guī)的硬件配置，外科、婦科、耳鼻咽喉科等臨床科室配備了不同的?？苾?nèi)鏡就可資源共享，實現(xiàn)一機多用。耳鼻咽喉科解剖結(jié)構(gòu)復雜，部位深在、管腔狹窄，適合Hopkins內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，其主要優(yōu)點：①光線傳導顯著增強，能辨別被檢查器官細微的變化；視角顯著增寬，在同樣視野下術(shù)者可看到被檢查器官更多的部分；②內(nèi)鏡直徑較細，進入體腔安全；③系統(tǒng)采用自然色再現(xiàn)，邊緣圖像增強技術(shù)、高解析度等；④采用氙氣作冷光源，圖像明亮，可以用照相機、攝像機和電視系統(tǒng)捕捉視頻和圖像。因此，只要基層醫(yī)院配備內(nèi)鏡系統(tǒng)，耳鼻咽喉科僅需配置各種不同角度的鼻內(nèi)鏡鏡頭，配合原有的喉顯微手術(shù)器械和支撐喉鏡就可開展喉顯微手術(shù)。

應(yīng)用鼻內(nèi)鏡取代顯微鏡開展喉顯微手術(shù)，筆者的體會：鼻內(nèi)鏡鏡頭直徑4.0 mm，與支撐喉鏡的冷光源通道管徑吻合，固定和穩(wěn)定性良好，與顯微鏡下手術(shù)一樣雙手操作，不影響手術(shù)器械的進出；鼻內(nèi)鏡連接顯示系統(tǒng)，視野大，病變顯示清晰，能夠精確清除病變組織，做到微創(chuàng)治療；對一些前聯(lián)合，聲門下等暴露不清的病變，利用鼻內(nèi)鏡30°、70°的偏向、斜向光線折射作用，可清晰顯示顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的聲門旁、聲門下腫物，達到完整切除的目的；配合激光，微創(chuàng)治療喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等良性病變[5]；電視監(jiān)視成像使上級醫(yī)師準確及時地指導年輕醫(yī)師完成手術(shù)，起到很好的示教作用；攝錄系統(tǒng)便于教學和保存資料。

喉顯微手術(shù)中需全程心電監(jiān)護，隨時觀察心律變化，避免迷走神經(jīng)刺激引起的心跳驟停。筆者在喉顯微手術(shù)中利用了高分辨、可變換視角的鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，做到微創(chuàng)并完整切除病變。本組手術(shù)病例無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，常見的術(shù)后并發(fā)癥：反復進退插入支撐喉鏡導致的咽喉部、舌根輕度淤紫、黏膜擦傷、黏膜下小血腫，術(shù)后1周內(nèi)可吸收或修復；支撐喉鏡插入前注意用凡士林擦拭，起到潤滑作用，可以減少黏膜損傷。舌麻木，多系舌體受壓、局部血液循環(huán)障礙所致，并與受壓程度及時間呈正相關(guān)，一般認為大多發(fā)生于舌過厚、過長者。一般舌麻木在短期內(nèi)可自然恢復，對癥狀明顯者建議早期應(yīng)用擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療。對于聲帶息肉較大伴有慢性肥厚性喉炎，病程比較長的患者，術(shù)后通常需要適當噤聲和藥物保守治療以提高療效。

總之，喉顯微手術(shù)的療效與手術(shù)精細程度密切相關(guān)，根據(jù)患者不同的病情、經(jīng)濟條件，選擇較適合的術(shù)式，開展個性化的治療是耳鼻喉科醫(yī)師的目標[6-7]。鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在喉顯微手術(shù)中具有視野清晰亮度高和放大作用、操作簡便、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，在基層醫(yī)院中開展有廣泛的應(yīng)用價值。

[1]韓德民，馬麗晶，魏永祥.微創(chuàng)外科技術(shù)在耳鼻咽喉-頭頸外科中的應(yīng)用研究進展[J].中華醫(yī)學雜志，2002，82（16）：1149-1151.

[2]周水淼，溫武，沈小華，等.電子喉鏡在喉部疾病診治中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2001，15（3）：120-121.

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[4]王桑，王杰，董頻.電視內(nèi)鏡在困難性支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用診斷與治療雜志，2008，22（3）：212-213.

[5]李楚凌，史劍波.支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡激光治療喉良性病變的臨床體會[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4（1）：64.

[6]戴祖文，胡煒光，熊麗.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)48例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10（1）：35.

[7]郭東升，張丹梅.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎344例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（32）：136-138.

Application of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery

HUO Yingming LU Zhimin
Department of Otolaryngology,Wujing Hospital of Minhang District in Shanghai City,Shanghai 200241,China

ObjectiveTo explore the application of nasal endoscopy television system in the suspension laryngoscope vocal cord surgery.MethodsFrom January 2006 to December 2010,microscope was replaced by nasal endoscopy in laryngeal microsurgery in the authors′department.Since then,64 cases were treated and followed up for 6 to 12 months.Results64 patients had successful surgery,46 cases(71.9%)were cured,18 cases (28.1%)showed improvement,the total effective rate was 100%.ConclusionApplication of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery has a clear vision and is easy to operate and minimally invasive.It also has fewer complications.Thus it is suitable for application in the primary hospitals.

Nasal endoscopy;Supporting laryngoscope;Micro laryngeal surgery

R767.91

A

1673-7210（2012）08（a）-0057-02

火英明（1971.12-），男，本科，主治醫(yī)師；研究方向：鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，喉顯微手術(shù)。

2012-03-27 本文編輯：谷俊英）