張曉峰 苗 杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京 100026

子宮輸卵管造影術(shù)在宮腔粘連中的應(yīng)用

張曉峰 苗 杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京 100026

目的 探討子宮輸卵管造影術(shù)（HSG）在診治宮腔粘連（IUA）中的價(jià)值。 方法 回顧性分析本院2007年3月～2011年4月經(jīng)HSG診斷為宮腔粘連的200例患者的臨床資料。 結(jié)果 經(jīng)HSG診斷，宮腔完全性粘連22例（11.0%），中央型粘連34例（17.0%），周圍型粘連69例（34.5%），混合性粘連75例（37.5%）。經(jīng)宮腔鏡檢查，HSG與宮腔鏡診斷符合率為91.0%，誤診率為9.0%。 結(jié)論 HSG可以確定粘連的部位和范圍、程度，且操作簡(jiǎn)單、方便，患者痛苦較少，是診斷宮腔粘連常規(guī)、可靠的檢查手段。

子宮輸卵管造影術(shù)；宮腔粘連；診斷；治療

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是較為常見的婦科疾病，其不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大影響，而且可導(dǎo)致不孕。宮腔粘連大多是由子宮腔操作引起，如人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)，甚至足月分娩或中期引產(chǎn)后等，宮頸糜爛等也可引起宮腔粘連[1-2]。其中，人工流產(chǎn)及反復(fù)刮宮術(shù)是導(dǎo)致宮腔粘連的主要原因。近年來，隨著宮腔手術(shù)的增加，宮腔粘連的發(fā)生率也隨之增加。為了探討宮腔粘連的X線子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）表現(xiàn)，提高宮腔粘連的診斷率，本文回顧性分析了我院2007年3月～2011年4月經(jīng)子宮輸卵管造影診斷的宮腔粘連患者的影像學(xué)資料，分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年3月～2011年4月經(jīng)子宮輸卵管造影診斷的宮腔粘連患者200例，年齡21～46歲，平均（28.5±2.9）歲。臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)46例，月經(jīng)過少75例，痛經(jīng)98例，200例患者均為不孕患者，其中，原發(fā)性不孕者97例（48.5%），平均不孕時(shí)間為（3.2±1.5）年，繼發(fā)性不孕者 103例（51.5%），平均不孕時(shí)間為（3.9±1.3）年。200例患者中，189例患者有刮宮史，其中，取環(huán)術(shù)后11例，宮腔術(shù)后9例，自然流產(chǎn)20例，引產(chǎn)11例，人工流產(chǎn)132例，診斷性刮宮6例。術(shù)前檢查均排除嚴(yán)重全身性疾病如心、肺疾病等不能耐受手術(shù)者，急性和亞急性內(nèi)外生殖器炎癥，碘過敏者，妊娠期、月經(jīng)期婦女，產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)等子宮輸卵管造影禁忌證。

1.2 方法

200例患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行HSG。造影劑為水劑，選用碘海醇造影劑。注射造影劑前患者先進(jìn)行盆腔透視，以觀察盆腔內(nèi)有無異常陰影，確認(rèn)無異常后再緩慢注入造影劑。方法為患者術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露陰道及宮頸，碘酒、酒精消毒宮頸及穹隆部。宮頸鉗固定子宮頸前唇，并順子宮方向探測(cè)宮腔深度。將造影劑抽入20 mL注射器內(nèi)，注入子宮輸卵管造影導(dǎo)管，驅(qū)出其內(nèi)的液體和氣體。然后經(jīng)宮頸口插入宮腔，打氣囊固定后在X光機(jī)透視下緩慢注入造影劑10～20 mL，如注射造影劑時(shí)有明顯阻力感或患者感到疼痛難忍時(shí)，應(yīng)停止注射。在電視屏幕上動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)入子宮腔、輸卵管的情況，在顯示較滿意時(shí)攝片。20 min后進(jìn)行第2次盆腔攝片，觀察造影劑在盆腔內(nèi)的彌散情況和輸卵管是否通暢[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 HSG表現(xiàn)

宮腔呈完全性粘連22例（11.0%），X線表現(xiàn)為宮腔縮小且變形為豆?fàn)罨虿伙@影，宮腔兩側(cè)呈盲腔。中央型粘連34例（17.0%），X線表現(xiàn)為宮腔內(nèi)見一個(gè)或多個(gè)輪廓清晰且形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損陰影。周圍型粘連69例（34.5%），X線表現(xiàn)為宮腔邊緣可見一處或多處呈鋸齒狀或鼠咬狀等形態(tài)多樣且不規(guī)則的充盈缺損陰影?；旌闲驼尺B75例（37.5%），X線表現(xiàn)為宮腔中間及邊緣同時(shí)出現(xiàn)充盈缺損陰影。

2.2 輸卵管情況

200例患者中，經(jīng)HSG檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管均通暢者55例（27.5%），僅一側(cè)輸卵管通暢者 69例（34.5%），雙側(cè)輸卵管均不通暢者76例（38.0%），其中雙側(cè)輸卵管完全阻塞者27例，占13.5%。

2.3 診斷符合情況

200例患者均于HSG診斷后行宮腔鏡檢查，經(jīng)宮腔鏡診斷證實(shí)為宮腔粘連者182例，HSG診斷宮腔粘連符合率為91.0%，誤診18例，誤診率為9.0%，其中，正常宮腔1例，宮腔結(jié)核4例，子宮內(nèi)膜異位癥5例，宮腔息肉8例。

2.4 不良反應(yīng)

患者無咳嗽、胸痛、心悸等造影劑過敏反應(yīng)，無感染，有13例患者造影劑進(jìn)入血管和淋巴管，于宮腔附近可見網(wǎng)狀或條狀陰影，僅有4例患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，休息后緩解，無其他不適癥狀。

3 討論

3.1 宮腔粘連的發(fā)病因素

宮腔粘連是婦科常見病，多發(fā)病。在正常情況下，子宮內(nèi)膜完整，宮腔前后壁不易發(fā)生粘連。但當(dāng)子宮內(nèi)膜與肌層過度創(chuàng)傷，特別是合并感染，使子宮內(nèi)膜基底層受損，子宮基層組織裸露，導(dǎo)致子宮腔或?qū)m頸管發(fā)生粘連。因此，宮腔粘連的發(fā)病因素可以分為創(chuàng)傷性和感染性因素，創(chuàng)傷性因素包括人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、中期引產(chǎn)和產(chǎn)后刮宮，診斷性刮宮，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)，膜下肌瘤摘除術(shù)等創(chuàng)傷性手術(shù)。感染性因素包括子宮內(nèi)膜結(jié)核以及取環(huán)后宮腔感染等。在我國，人工流產(chǎn)術(shù)為導(dǎo)致宮腔粘連的最常見原因。

3.2 HSG診斷宮腔粘連

子宮輸卵管造影（HSG）是診斷宮腔粘連的常規(guī)、可靠的檢查手段[5]。經(jīng)X線的子宮輸卵管造影的工作原理是通過導(dǎo)管向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑，通過X線診斷儀進(jìn)行X線透視并攝片，根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況來判斷輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔的形態(tài)[6]。子宮輸卵管造影檢查對(duì)患者的損傷小，操作簡(jiǎn)單，且副作用少，結(jié)合數(shù)字X光機(jī)的應(yīng)用能夠?qū)斅压芏氯?、宮腔粘連等作出正確診斷，而且根據(jù)造影劑在宮腔內(nèi)的顯影情況可以了解輸卵管通暢程度和具體的阻塞部位，在這些方面是超聲、CT、磁共振等診斷方法所無法替代的。

本組回顧性分析我院收治的200例通過HSG診斷的宮腔粘連患者的影像學(xué)資料顯示，宮腔呈完全性粘連22例（11.0%），中央型粘連34例 （17.0%），周圍型粘連 69例（34.5%），混合性粘連75例（37.5%）。完全性粘連X線表現(xiàn)為宮腔縮小且變形為豆?fàn)罨虿伙@影，宮腔兩側(cè)呈盲腔。中央型粘連X線表現(xiàn)為宮腔內(nèi)見一個(gè)或多個(gè)輪廓清晰且形態(tài)異常、不規(guī)則的充盈缺損陰影。周圍型粘連X線表現(xiàn)為宮腔邊緣可見一處或多處呈鋸齒狀或鼠咬狀等形態(tài)多樣且不規(guī)則的充盈缺損陰影?；旌闲驼尺BX線表現(xiàn)為宮腔中間及邊緣同時(shí)出現(xiàn)充盈缺損陰影。宮腔鏡是目前診治宮腔粘連的最佳方法，也是終末診斷方法[7]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)是能夠在直視下有針對(duì)性的分離或切除宮腔粘連，且能夠盡量保留正常子宮內(nèi)膜，避免了盲目分離造成的新的創(chuàng)傷，是目前治療宮腔粘連的最佳手段。本組200例患者均經(jīng)宮腔鏡診斷治療，與HSG診斷比較，經(jīng)宮腔鏡診斷證實(shí)為宮腔粘連者182例，HSG診斷符合率為91.0%。

3.3 鑒別診斷

本組20例患者中誤診18例，誤診率為9.0%，其中，正常宮腔1例，宮腔結(jié)核4例，子宮內(nèi)膜異位癥5例，宮腔息肉8例。臨床上應(yīng)注意將宮腔粘連與宮腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔息肉等疾病的X線表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。宮腔結(jié)核的X線表現(xiàn)為宮腔呈不同形態(tài)、不同程度的狹窄和變形，可波及整個(gè)子宮，晚期可表現(xiàn)為典型的“三葉草”形態(tài)，同時(shí)伴有輸卵管僵硬的結(jié)核性輸卵管炎的表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位癥的X線表現(xiàn)主要有子宮體略有增大，子宮底和宮體兩側(cè)呈毛刷狀改變，復(fù)查片可見造影劑呈點(diǎn)狀雪花樣表現(xiàn)。宮腔息肉的X線可見造影劑包繞于息肉周圍，息肉呈類圓形的充盈缺損，或?qū)m腔壁有指壓跡樣充盈缺損。故在注射造影劑和攝片時(shí)應(yīng)該仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)形態(tài)，正確做出判斷，以免誤診。

3.4 HSG的不良反應(yīng)

HSG檢查可能會(huì)出現(xiàn)血管和淋巴管逆入，原因可能為子宮內(nèi)膜受到器械損傷，或造影劑量過大，或內(nèi)膜有炎癥，注射壓力過高等。有研究表明，如果油劑發(fā)生油性栓塞，患者出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，可表現(xiàn)為在造影過程中或造影后出現(xiàn)煩燥、咳嗽、胸痛、心悸、休克、昏迷等，最終可導(dǎo)致猝死，是HSG較嚴(yán)重的并發(fā)癥。困此對(duì)施行HSG檢查的患者術(shù)前應(yīng)做好抗過敏、搶救休克的預(yù)備，以及時(shí)救治。其次是感染，如沒有做好嚴(yán)格的無菌操作導(dǎo)致醫(yī)源性感染，或原有炎癥發(fā)作，從而引起子宮內(nèi)膜炎、附件炎、腹膜炎、盆腔炎等。因此，在術(shù)前及術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，確保無微生物污染。最好應(yīng)用一次性器械，以杜絕交叉感染的發(fā)生。本組200例患者中，有13例患者造影劑進(jìn)入血管和淋巴管，出現(xiàn)逆入現(xiàn)象，于宮腔附近可見網(wǎng)狀或條狀陰影，僅有4例患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，休息后緩解，其余患者無其他不適癥狀，因此無需特別處理。

綜上所述，子宮輸卵管造影操作簡(jiǎn)單，患者痛苦少，費(fèi)用低廉，結(jié)合X線顯影能夠?qū)斅压芏氯m腔粘連等作出正確診斷，而且根據(jù)造影劑在宮腔內(nèi)的顯影情況可以了解輸卵管通暢程度和具體的阻塞部位，是診斷宮腔粘連的常規(guī)、可靠的檢查手段。

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Application of HSG in intrauterine adhesions

ZHANG Xiaofeng MIAO Jie
Department of Radiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China

Objective To investigate the value of HSG in diagnosis and treatment of intrauterine adhesions.Methods Clinical data of 200 cases with intrauterine adhesions were retrospective analyzed from March 2007 to April 2011.Results 22 cases was in trauterine complete adhesions(11.0%),34 cases was central type adhesion(17.0%),69 cases was peripheral adhesion(34.5%),75 cases was mixed adhesion(37.5%).Checked by hysteroscopy,HSG with hysteroscopydiagnostic accordance rate was 91.0%,misdiagnosis rate was 9.0%.Conclusion HSG could determine the position and adhesion of adhesions,operation is simplicity and convenient,the patient's suffering is less.It is a conventional and reliable means of inspection in diagnosis of intrauterine adhesion.

Hysterosalpingography;Intrauterine adhesions;Diagnosis;Treatment

R711

A

1673-7210（2012）08（a）-0048-02

2011-11-16 本文編輯：郝明明）