劉亞敏 王琳琳 栗俞程 張躍文

河南中醫(yī)學院 鄭州 450046

作者：劉亞敏，碩士，講師，主要從事藥理學研究。

藥理學是聯(lián)系基礎與臨床的橋梁學科，涵蓋的知識面廣，內(nèi)容比較多，比較碎，學生學習起來覺得枯燥，難理解，難掌握。其中，內(nèi)臟系統(tǒng)的藥物在藥理學中是重點的內(nèi)容，也是難點的內(nèi)容，抗心絞痛藥物就是其中的一個重要章節(jié)。由于藥學專業(yè)的學生臨床知識有些欠缺，所以學習起來比較抽象，不易理解。因此，筆者通過總結課堂上的經(jīng)驗，并與學生進行溝通探討，歸納出如何講好抗心絞痛藥物的一些方法，并在實際教學中收到良好的效果。

1 情景展示，導入課題

對于醫(yī)學生特別是藥學專業(yè)的學生，對臨床知識學習不多，在講藥物之前要用一種恰當?shù)膶敕椒▽胫黝}，讓學生對疾病有一個清楚的認識?？山柚嗝襟w，先給學生放一個病人心絞痛發(fā)作的錄像，結合錄像，給學生講一下心絞痛發(fā)作的特點：心前區(qū)壓榨性疼痛，這種疼痛是一種緊縮感，可以牽涉到左上肢，也可牽涉到左手的無名指，還可以牽涉到牙齒，出現(xiàn)牙痛，等等。講完這些特點后要給學生講心絞痛的臨床上常用的分型：穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛。這三型各有特點，根據(jù)這些特點來區(qū)別一下不同類型的心絞痛，比如變異型心絞痛的發(fā)作原因是冠狀動脈痙攣所引起的。這些都要給學生講清楚，因為這些和后面要講到的藥物密切相關，所以要在前面把基礎打好，做好鋪墊，層層遞進，循序漸進地把學生引入主題。這樣能激發(fā)學生學習的興趣，并且降低他們學習的難度，便于學生接受。

2 導入法和啟發(fā)式教學相結合

從心絞痛的癥狀很自然地導入心絞痛發(fā)病的機制，比如可以問學生：什么樣的情況下可以出現(xiàn)心絞痛的發(fā)作？啟發(fā)他們?nèi)ニ伎迹缓罂偨Y出心絞痛發(fā)作的機制：當心的供血不足，需氧量增加的時候就容易出現(xiàn)心絞痛的發(fā)作。知道了心絞痛的發(fā)病機制，很自然地能夠引出心絞痛的治療原則：治療心絞痛的基本原則就是增加心臟的供氧，降低心臟的耗氧。這時可以問大家哪些藥物可以增加心臟的供氧，哪些藥物可以降低心臟的耗氧，這樣很自然地引出符合這種原則的常用的治療心絞痛的藥物有三大類：硝酸酯類的藥物、β-受體的阻斷藥、鈣通道的阻斷藥。這樣學生很自然就記住藥物的分類了。

3 講解藥物重點突出，分清主次

1)重點講硝酸酯類的藥物。硝酸酯類常用的藥物有硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇脂，其中以硝酸甘油最常用。此時可以問學生：硝酸甘油常見的給藥途徑是什么？可以給他們講一個電影或電視情節(jié)引出硝酸甘油常見的給藥途徑是舌下給藥，借此可以復習一下前面學過的首過消除的內(nèi)容，讓他們前后聯(lián)系，能增加學生的學習興趣和對知識的理解記憶。接下來講硝酸酯類藥物的藥理作用。硝酸酯類能擴張靜脈和動脈，可以降低心室壁的張力，還能減少心臟的做功，從而降低心臟的耗氧。同時能增加缺血區(qū)的血流量，增加心臟的供氧。這些都和治療心絞痛的原則一致，即增加心臟的供氧，降低心臟的耗氧。因此，硝酸酯類的藥物對各型心絞痛均有效，特別是穩(wěn)定型心絞痛可以首選硝酸酯類的藥物來治療。用藥后能中止發(fā)作，也可預防發(fā)作。對于心絞痛急性發(fā)作的可以舌下給藥，也可以靜脈滴注，對于預防發(fā)作可以口服硝酸異山梨醇酯等。本類藥藥要注意劑量過大可使血壓過度下降，血壓下降可反射性使心率增加，心臟的耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作。因此，為克服此缺點，硝酸酯類藥物常和β-受體阻滯藥合用，因為β-受體阻滯藥可以減慢心率。這樣很自然就講到第二類常用的治療心絞痛的藥物——β-受體阻滯藥。

2)β-受體阻滯藥在前面的章節(jié)講過，在這節(jié)課里，主要給學生講一下治療心絞痛的內(nèi)容。β-受體阻滯藥可選擇性地抑制心肌β1-受體，使心率減慢，心肌收縮力減弱，血輸出量減少，從而降低心臟的耗氧。同時增加缺血區(qū)的血流量，增加心臟的供氧。臨床上主要用來治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，不宜用于變異型心絞痛。此時可以問學生：為什么不宜用于變異型心絞痛？這就要和前面講過的心絞痛的分型及其特點聯(lián)系起來，才能讓學生更容易理解。前面講過變異性心絞痛的發(fā)作原因是冠狀動脈痙攣，β-受體阻滯藥阻斷β-受體，會使α-受體相對占優(yōu)勢，會誘發(fā)冠狀動脈痙攣，所以不宜用于變異型心絞痛。這樣學生會很自然接受理解。值得注意的是，β-受體阻滯藥會導致心室壁張力增加而使心臟耗氧量增加，為克服這一缺點，可以合用硝酸酯類的藥物。講到這里，可以把硝酸酯類的藥物和β-受體阻滯藥進行比較，給學生講清楚這兩類藥為什么可以合用，合用的優(yōu)點和注意事項是什么。

3)鈣通道阻藥在前面的章節(jié)里也講過了，所以這里主要講治療心絞痛的作用特點。這類藥主要是阻滯鈣離子的細胞內(nèi)流，使心肌收縮力降低，心率減慢，心臟做功減少，從而使心臟耗氧量降低。同時解除冠狀動脈痙攣，增加心肌血液供應，還可以對抗缺血引起的心肌細胞內(nèi)鈣超負荷。這類藥的特點是可以解除冠狀動脈痙攣，所以臨床上主要用于治療變異型心絞痛。常用的藥物有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。這幾種藥各有特點，應用的時候要注意揚長避短。比如硝苯地平是個短效的藥物，擴血管后容易反射性引起心肌收縮力加強、心率加快而使心肌耗氧量增加，不利于心絞痛的治療，因此需要和β-受體阻滯藥合用降低此不良反應，同時注意有嚴重心肌缺血的患者不宜使用。再如維拉帕米對竇房結、房室結的抑制作用強，所以在治療心絞痛時不宜和β-受體阻滯藥合用，同時竇房結功能不正常或有明顯房室傳導阻滯的患者不宜使用。

講完這三類藥后再給學生比較一下每類藥的特點及應用，這樣他們理解會更深刻，掌握得會更牢固。

4 知識擴展

講完書上的這幾類西藥外，給學生簡單擴展一下知識面，比如講一下現(xiàn)在臨床上常用的中成藥[1]如冠心蘇合丸、復方丹參片等。從祖國醫(yī)學理論來看，冠心病屬于胸痹、心痛等癥的范疇，發(fā)病機理在于氣血瘀滯，閉阻胸陽、不通則痛，而冠心蘇合丸有芳香開竅、止痛的作用，復方丹參片有活血化瘀的作用，臨床上大量使用的結果表明，這類藥物能夠有效地緩解心絞痛的發(fā)作。此時要激勵學生將來要把現(xiàn)代藥物與祖國醫(yī)學傳統(tǒng)藥物結合起來合理使用，這樣對疾病的治療會更加有利。

總之，抗心絞痛藥物的講解需要突出重點，采用導入式、啟發(fā)式等多種教學方法，引導學生循序漸進，層層遞進，把復雜枯燥的知識簡單化、形象化，這樣容易激發(fā)學生的學習興趣，有利于學生學習、理解和記憶，掌握知識更加牢固。當然講授其他章節(jié)的藥物也要靈活運用合適的教學方法，這樣才可以不斷提高教學水平，達到更好的教學效果，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學生。

[1]孫小燕.常見抗心絞痛藥物的臨床應用與分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4(7):156-157.